Tratamiento Ambulatorio Involuntario

En los últimos años han surgido voces que plantean la ineficacia de nuestro sistema asistencial para atender a pacientes con enfermedades mentales graves que abandonan o rechazan los tratamientos. Son pacientes con una mínima o nula conciencia de enfermedad y en muchas ocasiones con trastornos por uso de sustancias comórbidos, que a causa de este problema suelen caracterizarse por ingresos involuntarios, muchas veces desencadenados por trastornos de conducta severos, nulo seguimiento del tratamiento al alta y nuevo ingreso con la subsiguiente descompensación. Se forma así una “puerta giratoria” de más que dudosa eficacia terapéutica y que va causando efectos colaterales, como deterioro psicosocial del paciente o desbordamiento de la familia1.

La puerta giratoria es muy a menudo fruto de la desafortunada sinergia entre las características propias de la enfermedad mental grave (evolución, conciencia escasa de enfermedad) y un sistema asistencial que se ha volcado en la comunidad sin suficientes recursos de apoyo para el paciente y su familia, disperso en la atención a la creciente nómina de problemas y trastornos psiquiátricos, no siempre formado y motivado para atender a los pacientes graves y con una lamentable falta de liderazgo y coordinación entre los compartimentos hospitalario y comunitario.

En este contexto, hace unos meses se presentó una Proposición de Ley de modificación del artículo Aº 763 Ley Enjuiciamiento Civil que introduce un quinto punto con la siguiente redacción:

5. “Podrá también el tribunal autorizar un tratamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico o un periodo de observación para diagnóstico, cuando así lo requiera la salud del enfermo, previa propuesta razonada del facultativo, audiencia del interesado, informe del forense y del Ministerio Fiscal”

“En la resolución que se dicte deberá establecerse el plan de tratamiento, sus mecanismos de control y el dispositivo sanitario responsable del mismo, que deberá informar al juez, al menos cada tres meses, de su evolución y su seguimiento, así como la necesidad de continuar, modificar o cesar el tratamiento”

La propuesta, en cierta medida, viene a dar cuerpo a prácticas que han venido dándose en algunas provincias y que consisten en la autorización judicial de tratamientos involuntarios en la comunidad, a partir de una interpretación ciertamente no unánime hasta la fecha, del 763 en su actual redacción. La respuesta ha sido variada, polarizada. FEAFES se ha posicionado como defensora de la medida, apoyada también por distintos estamentos sanitarios, profesionales y judiciales. Otras asociaciones de pacientes han expresado su rechazo, al igual que la AEN y determinados profesionales juristas. En este mismo mes de marzo, la Comisión de Justicia del Congreso de los Diputados ha escuchado las opiniones de unos y otros y es de esperar que a medio plazo el debate se resuelva en uno u otro sentido.

El Tratamiento ambulatorio involuntario (TAI) es una realidad asistencial en diversos países, preferentemente de tradición anglosajona, y allá donde existe, reviste tres formas2. En algunas ocasiones, dándose las circunstancias previstas para el ingreso involuntario, se propone la alternativa del TAI como medida menos taxativa. Otras veces el TAI es complemento y continuación de un ingreso, pudiendo determinarse el reingreso automático si el paciente evoluciona desfavorablemente o deja de acudir a consulta (una forma “preliminar” de esta variante eran las salidas y las licencias del Decreto de 1931). Por último, el TAI se plantea en algunos casos como una medida preventiva del internamiento. En general representa un tratamiento forzoso en un “entorno menos restrictivo” que el que impone el ingreso involuntario, y en unas condiciones que en teoría representan una menor merma de la libertad individual.

En los países donde existe el TAI sus destinatarios suelen ser pacientes con enfermedades mentales graves y falta de insight, caracterizados por un incumplimiento reiterado en medio ambulatorio y, consiguientemente, por múltiples hospitalizaciones. La aplicación de la medida exige una valoración individual. En cuanto a su fundamentación, en algunos casos es la peligrosidad que para el paciente o terceras personas entraña su enfermedad mental, si bien en otras legislaciones se requiere un juicio de incapacidad / incompetencia.

Sorprendentemente desde el punto de vista práctico, no siempre se autoriza la aplicación de fármacos contra la voluntad del paciente. Incluso se da el caso de que algunas legislaciones no prevén las actuaciones a emprender si el paciente incumple el tratamiento que se le ha impuesto.

El debate a propósito del TAI es enconado3 4. Entre los argumentos a favor (Tabla 1) se plantea que favorece el tratamiento en un entorno menos restrictivo que el que apareja ingreso. Se afirma también que responsabiliza al clínico de la evolución del paciente, al tiempo que evita recaídas y reingresos. También se apunta que evita que pacientes incompetentes dejen el tratamiento. Se asegura también que el TAI es una consecuencia inevitable de la desinstitucionalización. La sociedad tiene la obligación de atender y ayudar, a través del tratamiento, aunque no lo deseen, a sus miembros más necesitados, en los que la falta de conciencia de enfermedad es un síntoma en sí mismo. Por último, la experiencia de algunos estados norteamericanos sugiere que esta medida puede favorecer potenciación de servicios asistenciales, y no se ha demostrado que tenga efectos perjudiciales.

Entre los argumentos en contra (Tabla 2), se señala que el TAI es una solución fácil a un problema complejo, o que se trata de una respuesta despavorida a un problema mal planteado. También se afirma que convierte el tratamiento comunitario en custodial. Asimismo ha sido calificado de discriminatorio, por cuanto afecta a un grupo muy particular de pacientes, y de drástico, ya que requiere medidas complementarias para imponer el tratamiento. Estas actuaciones complementarias, de naturaleza judicial y policial, son difíciles de implantar, por lo que los pacientes sometidos a TAI podrían eludirlo con facilidad, simplemente dejando de acudir a los centros de tratamiento. Igualmente, se critica que pone el énfasis en el control del paciente más que en la asistencia a sus problemas, desvalorizando que en ocasiones las razones para no tomar el tratamiento pueden ser competentes. Se ha señalado también que lejos de acercar la terapia a los pacientes más difíciles su efecto podría ser exactamente el contrario, puesto que por resultar intimidatorio retrasa el tratamiento. No es menos relevante el riesgo que de estigmatización de pacientes y profesionales que representa el TAI, una medida que, por lo demás, reduce la posibilidad de negociar o consensuar con el paciente, minándose la relación terapéutica. No se ha demostrado que el TAI sea suficientemente efectivo, y existe el riesgo de que sirva para ejercer un control social, manteniendo en tratamiento a individuos molestos. Finalmente, los hospitales podrían llenarse de pacientes no cumplidores5 ,6.

Existen otros aspectos que rodean el debate sobre el TAI. En primer lugar, el sentido y finalidad de la medida, hasta qué punto responde a las necesidades del paciente o a la voluntad de controlar su conducta. Pero más trascendentemente, si se orienta a ayudar al enfermo o más bien a tapar las lagunas y vergüenzas de sistemas asistenciales creados para atender enfermedades mentales graves pero que destinan cada vez más tiempo y más recursos a patologías menos severas y clásicamente denominadas “ligeras”. No es menos relevante la dificultad que puede encontrarse para encajar el TAI en el sistema legal de cada país, los valores que se pretendan proteger o los principios filosóficos que lo sustenten. Igualmente debe tenerse en cuenta, la dimensión práctica. ¿Es una medida factible? ¿Cómo se puede llevar a cabo de modo que se garantice efectivamente el cumplimiento? ¿Es una respuesta ajustada a las necesidades de los pacientes? Y, un tanto cínicamente, ¿hasta qué punto tratamiento forzoso no fuerza también a los profesionales?, ¿se trata de una medida comprometida con el paciente o comprometedora para el terapeuta?

Existen en la actualidad diferentes formas de tratamiento ambulatorio obligatorio, en especial en países con tradición jurídica anglosajona. El repaso a la bibliografía es confuso, ya que a menudo no se diferencia entre tratamientos civiles y penales, y las indicaciones y justificaciones de la medida varían. En general existen dos fundamentaciones para imponerla, que son la peligrosidad y la incapacidad, que deben darse conjuntamente en algunas jurisdicciones, como en Canadá (Tabla 3)7. Se han realizado estudios de eficacia de escasa duración y con resultados ambiguos, por lo que admiten múltiples interpretaciones y no resuelven la controversia que en ocasiones existe en los países en los que está en práctica la medida. La orden de a tratamiento no siempre lleva aparejada la autorización a administrar psicofármacos. Por último, es muy habitual que la instauración del TAI no se acompañe de un mayor desarrollo de servicios que permitan llevarlo a cabo adecuadamente. La legislación de diversos estados australianos (Tabla 4)8 contempla órdenes de tratamiento dictadas, según los diferentes casos, por “especialista en salud mental” o por tribunal. En algunos estados, pero no en todos ellos, es condición sine qua non la incompetencia del paciente, y en uno de ellos puede aplicarse la medida a personas que puedan enfermar en un plazo breve. Existe en algunas jurisdicciones un Mental Health Review Board (compuesto por abogado, psiquiatra, lego), que puede revisar los tratamientos ambulatorios impuestos. Uno de los estados autoriza el TAI de personas que puedan enfermar en un plazo breve. En todas las legislaciones, una vez impuesto el TAI se autoriza la administración de tratamiento contra la voluntad del paciente.

En Nueva Zelanda (Tabla 5)9, existen dos vías. Una primera consiste en la imposición de tratamiento involuntario, a nivel ambulatorio tras un mes de ingreso, mientras que la segunda prevé la “reconversión” de orden de ingreso en un TAI. Sea cual sea forma, la legislación sobre TAI ordena al paciente acudir a un servicio de SM especificado y aceptar el tratamiento, al tiempo que autoriza a los equipos a entrar en los domicilios para administrarlo si fuera necesario. La justificación de la medida es derecho del paciente “a tratamiento médico y a otras formas de cuidados”

En el ámbito europeo Portugal, Francia y Alemania cuentan con disposiciones sobre TAI, como alternativa (sustitutivo) o como forma de suspensión y continuación de un ingreso involuntario, en línea con las “licencias temporales” y “salidas” del derogado Decreto de 1931. En el Reino Unido el TAI cuenta con una dilatada historia (Tabla 6)10, actualizada en 1996 con la instauración de la llamada Alta Supervisada (Tabla 7), atendiendo una demanda del Royal College de Psiquiatras. Para implantar esta medida es necesario que el paciente esté sometido previamente a un tratamiento hospitalario involuntario. Una vez establecida, otorga la capacidad de transportar al paciente (“take and convey”) a un lugar determinado de residencia o a donde se le vaya a administrar el tratamiento médico. La medida debe estar sujeta a revisión, de forma que si se muestra que es inefectiva, se considere el ingreso hospitalario, entre otros motivos porque no se prevé ninguna otra forma de actuación si el paciente incumple el tratamiento. El Alta Supervisada está teniendo un uso muy dispar, aplicándose por lo general a pacientes de “puerta giratoria”

El Proyecto Reforma de la Mental Health Act de 1999 preveía la instauración del TAI, que se aplicaría tanto a pacientes incapaces como a aquellos pacientes capaces en los que la medida estuviera justificada en aras del interés público, lo que remite a la indicación de peligrosidad. Posteriores enmiendas han planteado su aplicación a cualquier tipo de trastorno mental “si es necesario”, siempre que haya riesgo para terceras personas y con la condición de que exista un tratamiento efectivo para la enfermedad del paciente. Sólo sería posible tras valoración en hospital, lo que ha suscitado quejas profesionales por entender que de esta manera se pierde el elemento preventivo. Las personas sometidas a TAI deberían recibir el tratamiento “clínicamente apropiado” y contarían con garantías (representante, abogado), con previsiones especiales para pacientes competentes. Se ha anunciado que la implantación de la medida conllevará un importante aumento de los recursos asistenciales (Tabla 8)11. Estas propuestas han encendido un enconado debate, lo que sugiere que la implantación de la medida se retrasará, en abierto contraste con su instauración en Escocia, prevista para abril de 2005. La legislación escocesa prevé el uso de medicación, así como el ingreso hospitalario forzoso si el paciente incumple el tratamiento impuesto (Tabla 9)12.

La mayoría de los Estados Unidos (Tabla 10)13 cuentan con legislación sobre TAI, aunque en algunos casos no se pone en práctica. El paradigma habitual para su aplicación es la peligrosidad del paciente, que justificaría la imposición del tratamiento en interés de la colectividad. Lo que aquí denominaríamos “alarma social” es una poderosa motivación para el TAI. De hecho, las normas más renombradas son la neoyorquina Ley “Kendra” y la californiana Ley “de Laura”, denominadas así en recuerdo de dos víctimas mortales de enfermos psicóticos que no recibían tratamiento. Sus casos despertaron la polémica en sus respectivos estados y en último término abocaron a la promulgación de la ley.

Un grupo de trabajo de la APA emitió en 2000 un Documento previo (“Resource document”) que se posiciona inequívocamente a favor del TAI (Tabla 11)14. Según proponen, el TAI tendría como destinatario a pacientes con enfermedad mental grave con repercusiones sobre pensamiento o conducta, en los que el tratamiento fuera necesario para prevenir la recaída y sobre los que existiera la fundada sospecha de que no lo seguirían sin coerción judicial, a partir de la experiencia de hospitalizaciones en los últimos 2 años y de al menos un incumplimiento ambulatorio. El plan de tratamiento debería ser “aceptable”, y con una razonable perspectiva de cumplimiento una vez instaurada la coerción. Asimismo, debería ser aceptado por el terapeuta o terapeutas responsables del caso.

El mismo grupo recomienda que la medida no debería limitarse a pacientes peligrosos, y que habría que documentar el riesgo de recaída o empeoramiento sin tratamiento o la peligrosidad del paciente. El cumplimiento del tratamiento se considera un valor en sí mismo, por lo que se propugna que el TAI se aplique también a pacientes competentes. Se propone que la instauración de la medida se acompañe de la creación de servicios basados en el modelo de tratamiento asertivo. La duración mínima del TAI sería de 180 días. El plan de tratamiento, en el que participarían los clínicos responsables y sobre el que sería consultado el paciente, debería incluir un examen médico (somático) obligatorio, ya que los pacientes “diana” suelen caracterizarse por una salud física y un autocuidado muy deficientes. Se plantea que se determinen por ley los procedimientos a seguir en caso de incumplimiento y se autorice la administración forzosa del tratamiento sólo a los pacientes incompetentes (Tabla 12).

Este documento preliminar mereció diferentes comentarios15,16,17,18, algunos de ellos críticos. En primer lugar, se le tildó tildado de ser un claro exponente de Paternalismo duro, por cuanto de seguirse sus recomendaciones, el TAI afectaría a pacientes incompetentes no peligrosos y a pacientes competentes peligrosos. También fue criticado por insuficiente, ya que no contemplaba el tratamiento medicamentoso obligatorio y exigía una historia previa de fracaso ambulatorio y de hospitalizaciones.

Existen varios estudios que valoran la eficacia del TAI. Por lo general hay acuerdo en cuanto a que el procedimiento reduce las hospitalizaciones, pero en este efecto influyen factores como la personalidad del paciente, el rigor con que se aplique la medida o su duración (el mínimo “efectivo” se sitúa en 6 meses)19,20. También son determinantes las consecuencias que la legislación fije para el incumplimiento, ya que si no se prevén medidas alternativas no se mejora la adscripción, o si existen suficientes recursos. Es importante que haya programas adecuados para pacientes psicóticos, voluntarios o involuntarios.

A pesar de que con el TAI el ingreso es una amenaza que se cierne sobre paciente y terapeuta, no se ha apreciado un gran aumento de las hospitalizaciones, aunque algunos estudios21 sí se habla de una mayor tasa de reingresos difícil de interpretar (se habla de que el TAI favorece una más precoz detección de los signos de descompensación). No parece haber efectos deletéreos a largo plazo sobre la relación terapéutica, puesto que al concluir el tratamiento obligatorio no hay ruptura con el equipo tratante.

El análisis de los resultados del programa de New York no encontró diferencias significativas en cuanto a arrestos, tasas de rehospitalización, días ingresados, percepción de coerción o adherencia al tratamiento entre los pacientes sometidos a TAI y el grupo control22. Un reciente estudio sobre la experiencia en Ottawa, por su parte, encontró una menor tasa de reingresos y una reducción de los días de hospitalización23.

La impresión de los clínicos parece globalmente favorable. Aunque es dudosa su eficacia sobre uno de sus objetivos -reducir las actuaciones violentas de los pacientes-, el TAI obliga a mejorar los servicios y la calidad asistencial, como se ha puesto de relieve en California24 y Ottawa25, y fomenta el contacto con los equipos.

Otro hallazgo unánime es que el TAI supone un aumento de la responsabilidad de los profesionales sobre los casos y sobre las conductas de los pacientes. Ante la incomodidad que el TAI suscita en algunos terapeutas el grupo de trabajo de la APA afirma que “tienen que aprender a desempeñar su función dual como terapeutas y agentes de control social” y descubrir y ejercer su “autoridad”26.

El TAI pone en evidencia la necesidad de mayores recursos y de un cambio del paradigma asistencial priorizando los casos más graves. Appelbaum opina que al menos en los EEUU, el tratamiento obligatorio acerca los servicios actuales a los pacientes más necesitados27.

Un elemento inherente al TAI y que genera incomodidad en los profesionales es la coerción a que se somete a los pacientes. No obstante, no debe perderse de vista que en las formas habituales de tratamiento suelen existir elementos coercitivos. La amenaza implícita o explícita del ingreso, o la obligatoriedad de probar que se sigue tratamiento para seguir percibiendo ciertas ayudas sociales son algunos ejemplos28. El elemento coercitivo, en el TAI, ayuda a garantizar cumplimiento, siendo tanto más efectivo cuanto más manifiesto y perceptible por el paciente. Su efecto es, sin embargo, perecedero, desapareciendo en el mismo momento en que deje de ejercerse la coerción29. Debe destacarse que en los sistemas que no permiten la administración forzosa de medicación la creencia de algunos pacientes en la obligatoriedad de tomarla se considera “beneficiosa” por dar lugar a un mayor cumplimiento30. A pesar de todo, llama la atención que según algunos estudios los pacientes no perciban con TAI un mayor nivel de coerción en relación con el tratamiento convencional.

Las diferentes legislaciones fundamentan los tratamientos involuntarios desde dos esquemas31. El primero es el Paternalismo, basado en el poder de Parens Patriae del Estado, que entraña la obligación de ayudar a las personas necesitadas de una asistencia parental (mantenimiento, protección, alimentación y educación). El paternalismo tiene una versión dura en virtud de la cual la ayuda se impone y se extiende a personas que no la necesitan o no la quieren y otra blanda o justificada, que exige su aplicación exclusivamente a las personas y en las circunstancias en que se demuestre que es necesaria. Por lo tanto, debe valorarse si hay una ausencia de capacidad o de capacidades específicas, para instaurar medidas protectoras (paternalistas justificadas o blandas) en el ámbito donde no existe la capacidad, con un objetivo inmediato protector. La beneficencia directa queda sólo justificada si hay abolición de capacidad32.

Contrariamente a lo que sucede con el paternalismo duro, su versión blanda o justificada consigue la promoción de la libertad personal, ya que su finalidad última es la superación de la desigualdad, la rehabilitación, la garantía de autonomía y el logro de igualdad de oportunidades. El Parens Patriae se delega en personas legitimadas (representantes o familiares) que tomarán las decisiones en los ámbitos en los que los afectados tengan una discapacidad, siguiendo requisitos y procedimientos establecidos por la Ley33.

Frente al Parens Patriae se alza el Poder Policial del Estado, orientado a proteger a los ciudadanos del peligro y del daño. En virtud de este poder se debería imponer tratamiento psiquiátrico a las personas que por su enfermedad representen un riesgo para sí mismos o para terceras personas. Nos hallamos, pues, ante la idea de que la peligrosidad del paciente justificaría la limitación de sus derechos con el fin de proteger a otras personas.

El razonamiento clásico para imponer un tratamiento involuntario ha sido el del parens patriae, modelo que se vio en abierta crisis a partir de los años 60, en los que se empezaron a reivindicar los derechos de los pacientes y se cuestionó la noción paternalista de que todo enfermo mental es susceptible de protección aunque no la desee34. Surgió así una abierta objeción a los ingresos y tratamientos involuntarios y en algunos países se abandonó el modelo paternalista de los “Best Interests” (sobre el cual, aún en 1988, justificaba la APA el TAI), pasando a la fundamentación del poder policial. Efectivamente, reconocido el derecho del paciente a rechazar ayuda, tan sólo podría imponérsele ingreso y tratamiento en función de su peligrosidad. En línea con el razonamiento de Mills35:

El único objeto que autoriza a los hombres, individual o colectivamente, a turbar la libertad de acción de cualquiera de sus semejantes, es la propia defensa; la única razón legítima para usar de la fuerza contra un miembro de una comunidad civilizada es la de impedir perjudicar a otros, pero el bien de este individuo, sea físico o moral, no es razón suficiente (...) Sobre sí mismo, sobre su cuerpo y su espíritu, el individuo es soberano

La justificación “policial” permite, por lo tanto, que personas “peligrosas” pero capaces de tomar decisiones puedan ser sometidas a ingreso o tratamiento involuntario.

Detengámonos en la peligrosidad. Como se ha dicho, en algunos países es el fundamente para restringir la libertad de los pacientes. La peligrosidad es una cuestión a la que en nuestro medio no se suele conceder la trascendencia e importancia que recibe en otros países, a pesar de que los actos delictivos que protagonizan los enfermos mentales suelen desencadenar reacciones sociales y mediáticas reclamando medidas de control. Este es el tipo de reacción que ha dado lugar en otros países a la implantación del TAI. Sin embargo, a pesar de que el riesgo puede determinarse a través del estudio de la documentación clínica o que la conexión entre incumplimiento y violencia puede estar también documentada (APA), hay autores, como Appelbaum, que afirman que el criterio de peligrosidad no selecciona a los pacientes que más podrían beneficiarse de la medida. Según este mismo autor, la peligrosidad “mediática” del enfermo mental es impredecible36.

Nuestra legislación prevé diferentes formas de tratamiento involuntario o forzoso, en algunas de las cuales subyace el criterio de peligrosidad (poder policial), mientras que otras se justifican desde la incapacidad de la persona para tomar decisiones (parens patriae). Entre las primeras, destacan las medidas de tratamiento intra o extrahospitalarias que el código penal prevé para las personas a quienes se ha apreciado una eximente por enfermedad mental. Por otra parte, la Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de Medidas Especiales en materia de Salud Pública, prevé que “Las autoridades sanitarias competentes podrán adoptar medidas de reconocimiento, tratamiento, hospitalización o control cuando se aprecien indicios racionales que permitan suponer la existencia de peligro para la salud de la población debido a la situación sanitaria concreta de una persona o grupo de personas o por las condiciones sanitarias en que se desarrolle una actividad”.

Las formas de tratamiento no voluntario basadas en la incapacidad son mucho más frecuentes y cotidianas. El ingreso involuntario sigue en nuestra legislación un razonamiento paternalista depurado, al aclarar, con diferentes redacciones desde la reforma de 1983, que esta actuación sólo podrá aplicarse a una persona cuyo rechazo a la medida no sea competente. El artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, aunque habla de Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico, se refiere a “una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí”, lo que en términos de los elementos del consentimiento remite a la competencia o capacidad (C/C) y no a la voluntad. También hay que decir que la ley no menciona explícitamente el tratamiento, aunque pueda y deba entenderse que el internamiento tiene esa finalidad. Recordemos que en otros países puede darse el caso de que una persona ingresada por un criterio de peligrosidad sea considerada competente para negarse a recibir tratamiento, lo que aboca a formas de ingreso puramente custodiales37.

Una vez ingresado el paciente, el tratamiento puede administrarse sin su consentimiento siguiendo lo dispuesto en la Ley 41/2002 de Autonomía de los Pacientes sobre situaciones de urgencia vital (que podrían englobar determinadas intervenciones de contención física o farmacológica) o consentimiento por representación, tanto para el paciente incapacitado como para quien “no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación”. En este caso, y “si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho” (Artículo 9.3.a).

Obviamente, en los tratamientos extrahospitalarios tiene sentido y lugar el consentimiento por representación. Ahora bien, no debe perderse de vista que el consentimiento de los representantes (familiares, en la mayor parte de los casos) no supone el asentimiento o la aceptación del paciente, lo que coloca en una situación incómoda a la familia y les carga de responsabilidades ante el paciente y el sistema sanitario.

Una última vía para el tratamiento involuntario es la incapacitación, actuación protectora que tiene lugar si se demuestra que la persona padece una enfermedad física o psíquica persistente (síntoma) que le impide gobernarse por sí misma (discapacidad). La amplitud de la discapacidad determinará la extensión de la medida. Un área muy importante de discapacidad es la del autocuidado, en la que el tratamiento del trastorno psiquiátrico ocupa un lugar destacado. De esta manera, puede entenderse que el reiterado abandono del tratamiento por parte de algunos denota su incapacidad para un área significativa del autogobierno. Aunque evidentemente la incapacitación parece una medida desproporcionada para abordar el problema del incumplimiento, puede estar justificada si éste se asocia a otras “señales” o necesidades.

La incapacitación, si el cargo de tutor recae sobre ella, supone un nuevo compromiso para la familia, lo que evoca de nuevo la difícil posición de los familiares. La Familia puede contemplarse en relación con la enfermedad mental desde diferentes enfoques. Según el más propiamente psicopatológico, en su momento tuvo una especial relevancia la idea de la Familia como fuente de la patología; últimamente, en cambio, va cobrando peso la visión de la Familia como víctima de una patología y una enfermedad cuyas consecuencias y sufrimiento suelen ser compartidos38. Desde el ángulo jurídico, la Familia era la piedra angular de la protección del incapaz hasta que con la reforma del Código Civil de 1983 la Tutela pasó a ser Judicial39. Y desde el punto de vista asistencial, no cabe duda de que la familia es el principal recurso sociosanitario, y que la implantación de la Psiquiatría Comunitaria no se debe tanto a la creación de recursos asistenciales en la comunidad como a la asunción por parte de las familias, de forma más o menos voluntaria o impuesta y con mayor o menor destreza o capacidad, del cuidado y apoyo a enfermos que décadas atrás residían en manicomios.

La redacción del propuesto punto 5 del artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil resulta imprecisa desde el punto de vista asistencial y clínico.

Una primera apreciación es que no se especifican las causas que motivarán la medida, ni desde el punto de vista diagnóstico (sintomático) ni desde las consecuencias de la enfermedad (discapacidad). Tampoco se establecen criterios de fracaso del tratamiento previo, algo que está especificado en múltiples legislaciones (un ejemplo explícito y pormenorizado es la canadiense, que fija el número de ingresos y los días de hospitalización en los últimos dos años requeridos para implantar la medida). Por lo tanto, no hay una consideración a priori sobre las personas destinatarias del TAI, lo que podría dar lugar a una aplicación desmedida. Tampoco se especifica la naturaleza o tipología del TAI, lo que sugiere que podría ser tanto alternativo a la hospitalización como consecutivo o preventivo de la misma.

Falta igualmente una referencia a la indicación de implantación de la medida. Como se ha expuesto, en algunos países es necesario el riesgo de conductas lesivas para el paciente o para otras personas. Esta consideración falta en la proposición de ley, lo cual es coherente con nuestro sistema legal, que excluye las medidas restrictivas de libertad previas a la comisión de un delito, y con el tabú que en la profesión rodea a la cuestión de la peligrosidad ligada a la enfermedad mental40. Sin embargo, el criterio de peligrosidad supondría que el TAI se implantaría tras la constatación de hechos objetivables, restringiéndose así el ámbito de aplicación de la medida.

No se fija una duración máxima del TAI. Se alude a una propuesta razonada sin concretar cuál es la razón de peso. Habría que saber de qué manera se puede determinar la necesidad de la medida. Tampoco se entra en consideraciones sobre el tipo de tratamiento, su contenido (psicoterápico, psicofarmacológico) o la manera de verificar el cumplimiento del tratamiento. ¿Se autorizaría, por ejemplo, la determinación de niveles de fármacos, o se remitiría a la Ley de Autonomía para su realización sin consentimiento efectivo del paciente?. Quedan por determinar los criterios de eficacia o ineficacia, las actuaciones a emprender para garantizar el cumplimiento o qué debería hacerse en caso de que el paciente no acate la resolución. Por último, también quedan sin determinar los criterios que indicarían la necesidad de sustituir o complementar el TAI con otras medidas, como la hospitalización o la incapacitación.

La fundamentación del TAI, aunque no se formula explícitamente, es la incompetencia o incapacidad para tomar decisiones sanitarias, como sugiere su inserción a continuación de la disposición sobre un “internamiento no voluntario” basado en un juicio de incompetencia del paciente remite a este criterio como eje de la aplicación de la medida. Puesto que la Ley 41/2002 ya contiene, como se ha dicho, el consentimiento por representación, habrá que considerar el sentido de su judicialización a través del TAI. Una posible explicación es el papel del Juez como garante de los derechos de los pacientes. Otra, más instrumental y cínica, que a través de la intervención judicial se consiga soslayar problemas como la inasistencia del paciente a los centros (con órdenes equivalentes al take and convey británicos). Incluso más instrumental y cínica sería atribución implícita o explícita al Juez de la limitación de la libertad del paciente, con el fin de evitar al psiquiatra una posición comprometida y mantener la alianza terapéutica41. En cualquier caso, los clínicos deberían expresar en sus informes juicios de incapacidad o incompetencia, evitando la simplista ecuación de que el rechazo del tratamiento conlleva automáticamente incompetencia, ya que se trata de un fenómeno complejo en el que influyen aspectos como la transferencia y contratransferencia, la accesibilidad de servicios y profesionales, los efectos secundarios de los medicamentos o el estigma asociado a la enfermedad mental.

Pablo Simón define la capacidad como el “Estado psicológico empírico en que podemos afirmar que la decisión que toma un sujeto es expresión real de su propia identidad individual, esto es, de su propia autonomía moral personal (...) por tanto, la capacidad es la forma operativa y funcional de ese otro concepto más filosófico que es la autonomía moral personal, un atributo del hombre como ser, con la potestad en la vida dándose a sí mismo el sentido y la norma de existencia”42.

La capacidad o competencia (C/C) puede contemplarse desde una perspectiva relativista, como un continuum entre la plenitud y la incompetencia total en la que la diferencia es de grado: se puede tener más o menos, y el límite entre C/C e incompetencia deberá ser necesariamente arbitrario. Otra perspectiva alternativa consiste en la concepción de la C/C como un umbral, de manera que existe un requisito mínimo, tal que todos lo pasen son competentes por igual, en tanto que todos los que no lo pasen son incompetentes por igual. La C/C es variable en un mismo individuo, según la función que consideremos o a lo largo del tiempo. Una persona puede ser competente para una función (decidir sobre un tratamiento, por ejemplo), pero no para otra (conducir un vehículo). Por otra parte, es obvio que en situaciones de insconsciencia no se tienen las mismas capacidades que al recuperar el nivel de conciencia normal. Esto implica que algunas situaciones de incompetencia son tratables y por lo tanto, reversibles.

En 1988, Appelbaum y Grisso43 publicaron sus criterios de C/C para la toma de decisiones sanitarias, que son los más reflejados y estudiados en la actualidad (Tabla 13). Sus criterios se plantean como alternativos o intercambiables, de manera que del hecho de que se seleccione uno u otro se desprenderá un diferente grado de exigencia para que el paciente pueda ser considerado competente. En todo caso, todos los criterios expuestos se refieren a aspectos intelectuales y cognitivos del funcionamiento mental del individuo, sin entrar a considerar el factor afectivo.

Una vez definidos criterios de C/C y cómo se evalúa, surge el problema de cuál debería elegirse para cada decisión sanitaria. Un primer abordaje consiste en elegir el criterio según las consecuencias de la decisión. Cuando se trate del rechazo de un procedimiento con un ratio riesgo / beneficio favorable requerirían que el sujeto sobrepasara un criterio muy exigente, mientras que en las situaciones en que se rechazara un procedimiento con un ratio riesgo / beneficio desfavorable podría utilizarse un criterio de baja exigencia. Para el consentimiento se procedería a la inversa. Llevando la cuestión al caso del rechazo al tratamiento, y puesto que se supone que éste, en su versión rehabilitadora y psicofarmacológica, aportaría grandes beneficios al paciente, para que el rechazo fuera competente debería satisfacer un criterio de C/C de gran exigencia. Según este razonamiento, la negativa a seguir tratamiento motivada por la falta de conciencia de enfermedad, que no satisface el criterio de apreciación, sería considerada automáticamente incompetente44.

Kress45 propone que el indicador de C/C sea la presencia o no de conciencia de enfermedad o insight, ya que estima que este parámetro reúne varias virtudes. En primer lugar, es objetivable y cuenta con una adecuada fiabilidad inter exploradores. Además, cumple el requisito de materialidad, ya que es un elemento constitutivo de la enfermedad mental y no un constructo ajeno a ella, como sucede con los criterios de Appelbaum y Grisso. Es además un criterio independiente del resultado de la decisión, ya que los criterios habituales introducen el sesgo de que la decisión puede ser considerada competente o no en función de lo deseable que sea su resultado. Por último, tiene el valor ético de que la pérdida de insight justifica la intervención sobre la base de que conlleva una discapacidad que impide al paciente llevar a cabo una acción libre e informada. Así pues, lejos de representar un abuso por colocar automáticamente la etiqueta de incompetente a un enfermo que se rebele contra su diagnóstico, el insight, correctamente evaluado y explorado, es un criterio de C/C más sencillo y más objetivo que los propuestos por Appelbaum y Grisso.

Clásicamente, la falta de insight se considera más característica de la esquizofrenia que de otras psicosis, aunque también se encuentra alterada en pacientes bipolares con psicosis46. Parece claro que se trata de un fenómeno primario, resultado directo del proceso esquizofrénico y no una elaboración defensiva secundaria del paciente47. Ahora bien, el insight es una variable continua y no dicotómica, compleja, que puede referirse a modalidades sintomáticas específicas o a síntomas actuales o pasados, y hay que distinguir entre la conciencia de un síntoma (reconocimiento de su existencia) y la atribución que se haga del mismo (explicación de sus causas)48. De esta manera, un paciente puede ser muy consciente de un síntoma (apatía), poco consciente de otro (alucinaciones) y puede mostrar una absoluta falta de insight en relación con otro (aplanamiento afectivo). Asimismo, puede suceder que tenga conciencia de un síntoma antiguo (presente en una descompensación previa) pero no de otro actual (prominente en el episodio por el que está siendo tratado en este momento). Y, por fin, puede que el paciente reconozca un síntoma (alucinaciones) pero no las atribuya a una enfermedad, o que reconozca tener un problema y acepte la ayuda para solucionarlo, aunque no lo viva como un signo de enfermedad49.

La falta de insight se correlaciona con un peor cumplimiento del tratamiento y una peor evolución50 pero en ocasiones formas parciales de insight coexisten con un adecuado tratamiento a pesar de que el paciente no reconoce los síntomas ni la enfermedad o los atribuye a causas no patológicas51. Por otra parte, algunos pacientes aceptan la medicación porque reconocen que alivia fenómenos desagradables aun no etiquetándolos como síntomas de enfermedad. Por ello, si se valora el insight del paciente exclusivamente en relación con la idea que tiene el psiquiatra de la enfermedad o de la función del tratamiento, y teniendo en cuenta que se trata de un fenómeno común, un TAI basado en el juicio de capacidad podría tener como destinatarios a un gran número de personas con enfermedades graves. Nuevamente parece que sería necesario con un criterio adicional sobre los aspectos conductuales que motivarían la medida.

El TAI no se plantea por lo general ante cualquier paciente incumplidor, sino para un determinado grupo caracterizado por reingresos múltiples y problemas de conducta o autocuidado asociados. Son personas en las que efectivamente suele haber una falta de insight, pero también desarraigo, dificultades económicas, comorbilidad psiquiátrica y toda suerte de diagnósticos duales.

Dejando al margen que el modelo de puerta giratoria se debe al menos tanto a las características de la enfermedad como a las modas o a la gestión mejorable del sistema de salud mental, habría que considerar si los problemas de estos pacientes se solucionan exclusivamente con el tratamiento de la enfermedad. O, de forma alternativa, podemos preguntarnos si el tratamiento forzoso es la única forma de ayuda que requieren. En 1986, el Artículo 20 de la Ley General de Sanidad planteaba como objetivo necesario el “desarrollo de los servicios de rehabilitación y reinserción social necesarios para una adecuada atención integral de los problemas del enfermo mental, buscando la necesaria coordinación con los servicios sociales”. De esta manera, la atención psiquiátrica, tradicionalmente vinculada a la beneficencia, declaraba, en su paso al compartimento sanitario, la necesaria implicación de los servicios sociales en la adecuada asistencia a la enfermedad mental. No en vano los trastornos psiquiátricos graven conllevan un grado de discapacidad y minusvalía que hace necesario el especial complemento de la ayuda extrasanitaria, y que en no pocos casos limitan la autonomía del paciente.

Las necesidades de los enfermos mentales graves con o sin insight, pues, no se limitan a la mera administración de un tratamiento farmacológico o psicoterápico, sino que abarcan otros problemas y discapacidades que no se contemplan de ninguna manera en la formulación de la proposición de Ley. Aunque es cierto que en algunos países la implantación del TAI ha generado precisamente el desarrollo de recursos comunitarios, no es menos cierto que en otros países, como Canadá, se ha tenido la precaución de condicionar la implantación de la media a la existencia de recursos residenciales comunitarios suficientes y adecuados. En este sentido, y dado que en líneas generales, los recursos psicosociales comunitarios son en nuestro país aún escasos y deficientes, no estaría de más que si se llega a instaurar el TAI se deje claro que los pacientes sometidos a la medida reciban un paquete de servicios que excedan lo meramente sanitario.

Las deficiencias en el autogobierno de algunos pacientes han sido atendidas clásicamente a través de la incapacitación civil, una protección paternalista blanda que es coherente con la fundamentación de los tratamientos involuntarios en nuestra legislación, en la que lo determinante no es la voluntariedad o la indicación, sino la falta de C/C para tomar la decisión de rechazar el tratamiento. Se trata de una medida con las suficientes garantías y cautelas legales, y orientada a la defensa de los intereses de la persona, que puede adaptarse a las necesidades de cada caso, incluida la necesidad aislada de la toma de decisiones sobre tratamiento.

Es muy posible que algunos de los incumplidores recalcitrantes para los que se pide el TAI precisen de una asistencia más amplia como la propia de una incapacitación. La incapacitación no sería un recurso a emplear de forma automática o sin comprobar sobradamente que la evolución de la enfermedad afecta de forma persistente al autogobierno del paciente, por lo que representaría una actuación más restringida y selectiva que el mero de TAI. El tutor, en especial si es familiar, debería disponer de apoyo para evitar que la tutela le acarrease una sobrerreponsabilización.

La realidad clínica muestra que el rechazo o el abandono del tratamiento por parte de algunos pacientes debería tener alguna respuesta. Al margen de la necesaria reestructuración del trabajo y de las prioridades asistenciales, el TAI puede ser una medida justificada en algunas personas. La medida puede justificarse desde la defensa de los intereses del paciente (paternalismo blando, beneficencia), o desde la protección de la sociedad frente a su eventual peligrosidad (poder policial).

Los trabajos que han intentado determinar la Eficacia no de la medida han demostrado que no es perjudicial y que reduce la hospitalización, pero pueden ser difíciles de aplicar a nuestra realidad asistencial, ya que se centran en pacientes y circunstancias probablemente diferentes a las de nuestro país.

La fundamentación beneficentista con la que se implantaría el TAI en nuestro país (incapacidad del paciente para tomar decisiones), remite a la idea de discapacidad más que a la Psicopatología (indicación). En este sentido, los pacientes a quienes se señala como posibles destinatarios del TAI, caracterizados por múltiples ingresos y problemas asociados, son personas con más discapacidades que las directamente ligadas a la falta de insight, por lo que es posible que un tratamiento forzoso sea una actuación insuficiente. Por otra parte, el actual planteamiento de la medida podría favorecer una aplicación generosa que colateralmente cubriría las múltiples lagunas de un sistema asistencial que no prioriza los casos severos, en el que falta una coordinación efectiva entre los medios intra y extrahospitalario y cuya puerta giratoria es achacable no sólo a la patología, sino a las modas asistenciales que imponen estancias hospitalarias ultracortas.

Por último, no tendría sentido crear una nueva medida o explotar las posibilidades de la incapacitación, si no se complementa la mera asistencia sanitaria “in situ” (administración de tratamiento) con otras actuaciones más continuadas. Asimismo, tendría poco sentido implantar el TAI si no se prevé qué se haría en caso de que el paciente no acuda a tratamiento. Aunque representa un riesgo de judicialización excesiva del tratamiento psiquiátrico, sería lógico que se establecieran establecerse a priori planes de actuación para el caso de que el paciente sometido a TAI o a incapacitación rechace acudir a tratamiento, con criterios de intervención e ingreso explícitos.

En último término, el TAI exigiría un alto grado de compromiso en los equipos y una debida coordinación entre los diversos compartimentos de la asistencia psiquiátrica. Sería necesario también desarrollar servicios psicosociales comunitarios que hoy en día son deficitarios, así como una actuación judicial garante de los derechos de los pacientes y que no se limitara a jugar el incómodo papel de ser quien ordene una medida que el enfermo no desea. Aparentemente la proposición de ley deja en el aire todos estos aspectos, lo que pese a las innegables buenas intenciones con las que se plantea, hace temer que no contribuya significativamente al objetivo de promover la salud de los pacientes para favorecer su integración en la sociedad.

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