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ÍNDICE
Opinión
Capacidad
y Consentimiento Informado
Criminilogía y Psiquiatría
Derechos Humanos
Drogodependencias
Estrés Postraumático y victimología
Ética
Historia Clínica
Legislación
Médicos enfermos y desmotivación
como enfermedad
Penitenciaria
Peritajes
y práctica Psiquiátrico Legal
Profesión
Responsabilidad Profesional
Salud Laboral
Sexopatología y delincuencia sexual
Suicidio
Tratamientos Involuntarios
Tráfico
Violencia
Documentos en Internet
Páginas web
Libros
Opinión:
Guía de uso
Han transcurrido cuatro
meses desde la anterior actualización de nuestra web y, con ella, la última
edición de este boletín. Las novedades en diversos campos son abundantes,
incluso después de priorizar los contenidos de revistas frente a los de
prensa, como hemos hecho en esta ocasión.
Desde la irrupción de
las revistas científico – médicas en Internet, hace unos diez años, las
diferentes publicaciones han seguido diversas políticas. Inicialmente la
inmensa mayoría de ellas optaron por un criterio restrictivo, de forma que
únicamente podían acceder a sus contenidos online los suscriptores del
formato clásico en papel. Más adelante todas, o casi todas, se decantaron
por liberar su contenido y permitir el acceso libre a cualquier usuario
durante un tiempo más o menos prolongado. Gradualmente, este entusiasmo (o
este señuelo para enganchar a futuros suscriptores) fue desapareciendo, y
los contenidos de las revistas volvieron a ser restringidos. Incluso un
clásico paladín del acceso libre, como el Bristish Medical Journal,
se inclinó finalmente por limitar el acceso a sus contenidos online.
Existen, con todo, variantes de esta política. La práctica totalidad de las
revistas permiten leer sin cargo alguno sus índices y los resúmenes de los
trabajos publicados, y son muchas las que ofrecen gratuitamente uno o dos
artículos de cada uno de sus números y el acceso libre a todos sus
contenidos una vez transcurridos uno o dos años.
La totalidad de los
vínculos incluidos en este boletín (e intentaremos que siga siendo así en
los que se sigan editando) es accesible para personas que no estén suscritas
a las revistas. En no pocas ocasiones, se trata de artículos publicados
hace más de un año (condición indispensable APRA poder acceder a ellos
gratuitamente), pero los hemos considerado de interés suficiente para
incluirlos. En algunos casos se requerirá al visitante que se registre.
Esta operación, por lo general, se lleva a cabo rápidamente y no supone
ningún compromiso. Confiamos en que los contenidos que sugerimos resulten
lo suficientemente interesantes como para superar las posibles reticencias
del lector respecto del registro.
De todos esos
contenidos, comentaremos especialmente dos cuestiones. El 3 de setiembre
fallecía en Washington DC, a manos de un paciente, Wayne Fenton, un
psiquiatra norteamericano que además de destacado clínico en el ámbito de la
esquizofrenia, desempeñaba un cargo relevante en el NIMH. Se cuenta que era
un hombre cuya cercanía y talante ayudaban a persuadir a los pacientes a
seguir el tratamiento, en cualquier momento. De hecho, encontró la muerte
un domingo por la tarde, cuando atendía, en su propio despacho profesional,
a un paciente de 19 años con esquizofrenia.
La muerte de Fenton ha
puesto en marcha una reacción de luctuoso homenaje y ha destapado la
conflictiva cuestión de la peligrosidad de los enfermos mentales graves. En
este terreno los argumentos tienden a ser sesgados. Es cierto que en las
estadísticas criminológicas los crímenes cometidos por estas personas son
relativamente escasos, y que si acaso los esquizofrénicos se caracterizan
más por ser víctimas que perpetradores de delitos. Pero otra cuestión es el
análisis de la agresividad y los comportamientos violentos en el marco
asistencial, muy frecuentes, como se demuestra en algunos estudios que
referenciamos. Es importante que los profesionales sanitarios sepan cómo
reconocer el riesgo, prevenir las actuaciones y afrontar los comportamientos
violentos con garantías de seguridad. Este último aspecto es esencial
también para los pacientes. Unas prácticas de contención inadecuadas o
abusivas pueden ser enormemente peligrosas para los pacientes, como pone de
relieve la investigación, que también recogemos, sobre el fallecimiento de
un paciente británico durante la aplicación de este procedimiento.
Y también es de reseñar la tramitación en las Cortes del Proyecto de Ley 121/000109 Jurisdicción voluntaria para facilitar y agilizar la tutela
y garantía de los derechos de la persona y en materia civil y mercantil. Esta norma, en su capítulo IX aborda la “Autorización judicial de los
tratamientos no voluntarios de las personas con trastornos psíquicos”, lo que representa un intento, en esta ocasión desde el Gobierno,
de introducir y regular el Tratamiento Ambulatorio Involuntario o Tratamiento Ambulatorio y la Observación para Diagnóstico no Voluntarios,
del artículo 763 del la Ley de Enjuiciamiento Civil lleva tiempo poco menos que aparcado en la Comisión de Justicia del Congreso.
La inclusión del TAI o TNDNV en el citado proyecto ha recibido críticas en cuanto a fondo y forma. La Junta Directiva de la Asociación Española
de Neuropsiquiatría ha emitido al respecto un comunicado. Es de esperar que surjan nuevas reacciones. Entre tanto, en los países donde
existe ya normativa al respecto, como Canadá, se debate sobre su utilidad y conveniencia, como demuestra el debate mantenido en las páginas
del Canadian Journal of Psychiatry del que nos hacemos eco en este boletín.
Por último, nos hacemos
eco en la sección correspondiente del grave deterioro de la atención
psiquiátrica en los Estados Unidos. La prevalencia de enfermedades mentales
es elevadísima y el porcentaje de pacientes – presos que reciben atención
adecuada escaso. La situación es particularmente grave en el caso de las
adicciones. Las denuncias crónicas en este terreno se apoyan incluso en
informes oficiales. Son datos y noticias que podrían causar vergüenza
ajena… si la atención psiquiátrica en las cárceles españolas hubiera
alcanzado el nivel exigible.
Consentimiento para la
investigación en ancianos con esquizofrenia, Alzheimer y diabetes.
Un
estudio publicado en los Archives of General Psychiatry compara
la capacidad para consentir en estos tres grupos, utilizando en McArthur
Competence Assessment Tool for Clinical Research y un breve cuestionario
(“¿Cuál es el propósito del estudio? ¿Cuáles son los riesgos? ¿Cuáles son
los beneficios?”). La capacidad para consentir era muy variada en cada
uno de los grupos, y el mejor predictor resultó ser el nivel cognitivo,
indicado por la puntuación en el MMSE.
Mental Capacity Act 2005.
Después de nada menos que 16 años de revisiones y consultas, el pasado año
se promulgó en el Reino Unido esta ley, que aborda diferentes aspectos de la
capacidad. El
Psychiatric Bulletin publica un artículo de
Rowena Jones en el que se revisa el texto legal.
Criminología y Psiquiatría
Psiquiatría y prevención
del crimen.
Un
estudio publicado en el British Journal of Psychiatry analiza la
carrera delictiva de 232 pacientes con esquizofrenia procedentes de
hospitales psiquiátricos y generales. Una cuarta parte de los pacientes
habían cometido delitos antes de su primer ingreso, y en el seguimiento se
comprobó que, tras esa primera hospitalización, ese subgrupo siguió
delinquiendo. Estos pacientes se caracterizaban por una larga historia de
rasgos antisociales. Visto que la tendencia a delinquir de los pacientes
del estudio se asociaba a elementos caracteropáticos, los autores concluyen
que es importante rastrear ya en los primeros episodios si hay antecedentes
delictivos y ofrecer en tal caso un abordaje específico.
El impacto de la enfermedad
mental en las estadísticas criminales. Un
estudio realizado en Suecia y publicado en el American Journal of
Psychiatry encontró que sobre una tasa de 45 actos criminales por
1000 habitantes, tan sólo 2,4 eran atribuibles a pacientes con enfermedades
mentales graves, lo que supone un riesgo del 5.2% (o dicho de otra manera,
uno de cada 20 delitos es cometido por enfermos mentales). Un hallazgo
chocante es que en todos los grupos etarios el riesgo era mayor en las
mujeres.
Derechos Humanos
TEC en Turquía.
Hace un año, la organización
Mental Disability Rights International publicó un informe sobre
titulado “Behind
Closed Doors” sobre los abusos de los derechos humanos en las
instalaciones psiquiátricas, orfanatos y centros de rehabilitación de
Turquía. Entre otros hechos, se denunciaba la realización de TEC sin
anestesia ni relajantes musculares en el psiquiátrico de Bakirköy, de
Estambul, que son sus 2900 camas es el más grande del país. Un año después,
la denuncia parece haber obtenido un
resultado satisfactorio, ya que en Bakirköy el TEC ya no se realiza de
esa manera. La asociación urge ahora al gobierno turco a mejorar la calidad
de la técnica y de la asistencia psiquiátrica en toda Turquía.
Drogodependencia
Comorbilidad psiquiátrica en adolescentes consumidores.
El
especialista en Psicología Clínica de la Case Western Reserve University
Luis Felipe Amunátegui, dio a conocer en un curso en Alicante que el 60%
de los adolescentes que consumen drogas presentan otra forma añadida de
trastorno mental, que por lo general es de inicio previo.
La corteza orbitofrontal en las adicciones.
Una
revisión publicada en el British Journal of Psychiatry concluye
que la mayor parte de los estudios encontraron un deterioro de la capacidad
de toma de decisiones en los pacientes adictos, así como una hipoactividad
del córtex orbitofrontal tras la desintoxicación. No se ha estudiado con
rigor si el craving o la reactividad a estímulos adictivos se asocia con
hiperactividad de esta región.
La neurobiología de la adicción a estimulantes.
La Revista de Neurología ha publicado este valioso artículo de Emilio
Fernández Espejo revisando la investigación acerca de esta cuestión.
Éxtasis líquido.
En la misma fuente puede encontrarse un interesante y útil artículo de
actualización sobre el gamma-hidroxibutírico.
Estrés Postraumático y victimología
Definición psicológica de
catástrofe, víctimas y trastornos.
Artículo de Silvia Rosa Sigales Ruiz analizando la terminología
vinculada a las catástrofes, sus víctimas y los trastornos psicológicos y
psiquiátricos derivados, con el fin de ordenar la materia.
Críticas al concepto de
Trastorno por Estrés Postraumático. Un
trabajo publicado en el The British Journal of Psychiatry analiza
la evolución de 70 militares diagnosticados de estrés postraumático,
depresión y alcoholismo. En el seguimiento, tan sólo los pacientes
depresivos eran adecuados predictores de discapacidad, por lo que los
autores concluyen que la trascendencia clínica del estrés postraumático es
cuestionable. Por su parte, el israelí
Ariel Shalev, uno de los más reconocidos especialistas en el campo,
señaló recientemente la utilidad del estudio de la resiliencia, que a su
juicio podría ser de mayor interés que la investigación acerca de la
respuesta psicopatológica al trauma.
Ética
Terminalidad en la demencia.
En estos meses se han publicado diversos artículos que se refieren en
particular a prácticas que en un sentido amplio pueden prolongar la vida sin
aportar una mejora significativa en la calidad de vida o la funcionalidad de
los pacientes con demencia avanzada. Una de estas técnicas es la nutrición
enteral, que tras el auge experimentado en los últimos 20 años, empezó a ser
cuestionada a finales de los 90. Geriatrics ha publicado un
artículo que concluye, como trabajos previos, que este procedimiento no
soluciona los problemas por los que se suele implantar. El Mayo Clinic
Proceedings publica otro
trabajo sobre los aspectos técnicos y éticos de la técnica que concluye
con un cuestionario para identificar en particular estos últimos. La
revista Israel Medical Association Journal ha recogido un debate
sobre la nutrición enteral de especial interés dado que el contexto
religioso e ideológico judío impone la preservación de la vida. La
introducción al debate plantea el dilema desde una posición más bien
favorable a la técnica. YN Berner resume los argumentos que
cuestionan la nutrición enteral, mientras que desde presupuestos
culturales y legales locales Shapiro y Friedmann
defienden su uso.
También debe destacarse un
trabajo publicado en The Annals of Long Term-Care en el que se
plantea cómo abordar con las familias la posibilidad de la supresión del
tratamiento medicamentoso en pacientes en fase avanzada de enfermedad de
Alzheimer.
El
caso Schiavo.
El impacto mediático de la pelea legal en torno a Terri Schiavo difuminó en
su momento los aspectos técnicos y éticos del mismo.
En el Mayo Clinic Proceedings se ha publicado un artículo que los
aborda y se esfuerza en extraer consecuencias para la práctica clínica.
Conflicto de intereses.
La revista
Psychiatric Bulletin recoge un trabajo
en el que se abunda en el sesgo de publicación de los ensayos clínicos
aleatorizados, con la consabida tendencia a mejores resultados en los
estudios esponsorizados por las compañías farmacéuticas. A juicio de los
autores, este hecho favorece una visión más positiva de los medicamentos más
recientes que tal vez no siempre esté justificada. Desde el punto de vista
profesional, pueden ser las
sencillas recomendaciones para la declaración de conflictos de intereses
publicadas en BMJCareers hace ya algún tiempo.
Historia Clínica
Acceso a material de la historia. El NHS británico ha establecido recientemente que los pacientes tienen derecho a recibir copias de las
cartas que acerca de sus casos los profesionales se dirijan entre sí. El Psychiatric Bulletin publica dos artículos en que analiza la práctica
habitual y las opiniones de psiquiatras y pacientes o familiares. Tanto en el ámbito de la Psiquiatría General como en el de la Psicogeriatría,
los profesionales consideran que esta práctica conlleva grandes problemas y dificultades y que puede entorpecer la relación terapéutica.
Los pacientes y familiares tienden a tener la opinión contraria.
Legislación
En los últimos meses se han producido importantes novedades legislativas. Algunos textos se han promulgado ya, mientras que otros son
aún borradores o proyectos de ley. En la sección de Legislación y Regulación en la Práctica Clínica de nuestra página web recogemos los
siguientes textos:
· Real Decreto 965/2006, de 1 de septiembre, por el que se modifica el Reglamento General de Circulación, aprobado por Real Decreto
1428/2003, de 21 de noviembre.
· Real Decreto 1146/2006, de 6 de octubre, por el que se regula la relación laboral especial de residencia para la formación de
especialistas en Ciencias de la Salud. Este texto ha sido impugnado por diversos colectivos y sindicatos médicos, además de la
Asociación Española de Médicos Internos Residentes (AEMIR)
· Proyecto de Real Decreto por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan
determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada, engorroso título para el texto que, al tiempo que elimina
especialidades como Medicina del Deporte y Medicina Legal, regulará las condiciones de formación de los médicos residentes.
Aunque, como recoge un artículo de El Médico Interactivo, el texto regula aspectos como el papel del tutor, crea nuevas figuras docentes
y establece la evaluación periódica de la estructura formativa, también ha recibido críticas, por precipitado.
· Proyecto de Ley 121/000109 Jurisdicción voluntaria para facilitar y agilizar la tutela y garantía de los derechos de la persona y en
materia civil y mercantil. En su capítulo IX aborda la “Autorización judicial de los tratamientos no voluntarios de las personas con trastornos
psíquicos”.
Médicos enfermos y desmotivación como enfermedad
Los peligros de una
práctica disfuncional.
En un
artículo publicado en Family Practice Management, JH Pfifferling,
especialista en el abordaje de médicos estresados, plantea los problemas y
los tics que abocan al burnout, así como algunas actuaciones
para solucionar sus consecuencias. Por otra parte,
según un artículo publicado en JAMA, cuando los residentes tienen
la impresión de haber cometido un error grave aparecen síntomas depresivos y
puede aparecer burnout, con el consiguiente riesgo de nuevos errores.
Los aspectos éticos de la
atención psiquiátrica a médicos.
Un
artículo de Gwen Adshead en Advances in Psychiatric Treatment
plantea los dilemas a los que se ve expuesto el psiquiatra, que tiene que
considerar si el médico solicita ayuda voluntariamente o presionado por
terceras partes, al tiempo que en ocasiones debe armonizar sus obligaciones
para con el médico – paciente con las que tiene para con la sociedad (y los
pacientes potenciales del médico al que atiende).
La elevada prevalencia de patología psiquiátrica severa en
las prisiones es un hecho constatable en todo el mundo. Desde hace años, en
países donde se ha reducido drásticamente el número de camas psiquiátricas
se observa un incremento de la patología psiquiátrica carcelaria, por lo que
se ha descrito a las prisiones como “manicomios vicariantes”. En Australia,
recientemente, se hablaba de las prisiones como posibles
instituciones de salud mental del siglo XXI. En nuestro país, según se
ha hecho saber en el reciente VI Congreso de Sanidad Penitenciaria,
el 8% de los presos tienen psicosis o trastornos graves de personalidad.
Otra forma de plantear los datos:
tres de cada 10 presos sufren problemas de salud mental severos. Por
este motivo, y dadas las carencias históricas de la sanidad (y de la
psiquiatría) penitenciaria española, no es en absoluto exagerado pensar que
la crisis norteamericana a la que nos referimos más adelante puede
transponerse perfectamente a nuestro medio.
Crisis
psiquiátrica en las prisiones norteamericanas. En los últimos meses se ha dado a conocer la preocupante
situación de la atención psiquiátrica en las prisiones estadounidenses. Los
datos son concluyentes. Según un reciente
informe, la prevalencia de los trastornos psiquiátricos en sentido
amplio es elevadísima, especialmente entre las mujeres. En las prisiones
estatales el 73% de las mujeres y el 55% de los varones los padece; en las
prisiones federales, el 61% de las mujeres y el 44% de los hombres; en las
cárceles locales, el 75% de las mujeres y el 63% de los varones. Los
antecedentes psiquiátricos se correlacionan con un mayor número de condenas
previas. Lo chocante es que el bajo número de presos que reciben
tratamiento adecuado en la prisión (1 de cada 3 en los centros estatales; 1
de cada 4 en los federales; 1 de cada 6 en los locales). Es particularmente
precario el tratamiento de los trastornos adictivos, hasta el punto de
que el National Institute on Drug Abuse (NIDA)
ha emitido unos
principios sobre tratamiento de adicciones en presos.
Un instrumento para
detectar patología psiquiátrica. El Psychiatric Bulletin publica un trabajo de
Birmingham y Muller sobre el desarrollo de una sencilla herramienta de
screening con seis preguntas orientadas a detectar a los presos que
padecen enfermedades mentales graves. Los resultados preliminares sobre su
validez parecen prometedores.
Suicidio en presos y
expresos. Un
estudio británico ha analizado el riesgo de suicidio en las cárceles,
llegando a la conclusión de desde el punto de vista psiquiátrico el
diagnóstico más frecuente es el de dependencia de sustancias. Más novedoso
es un
estudio desarrollado por la Universidad de Manchester que estudió el
suicidio en personas que habían abandonado recientemente la prisión. Los
autores encontraron una tasa de suicidio de 156 por 100.000 personas y año,
muy por encima de la de la población general. Un 21% de los suicidios
tuvieron lugar en las primeras cuatro semanas tras la puesta en libertad.
Responsabilidad civil de los peritos.
Interesante
artículo de David Jurado Beltrán en
Togas.biz,
un portal de Professional Letters SL, agencia de comunicación, publicidad y
diseño web que se define como líder en el mercado español entre los
profesionales e instituciones del sector jurídico, en el que opera desde
1.999.
Mentirosos patológicos.
Un estudio
publicado en el British Journal of Psychiatry encontró anomalías
en el lóbulo prefrontal de mentirosos patológicos. En comparación con
controles, los mentirosos mostraban un incremento de la sustancia blanca,
con una reducción del índice sustancia gris / sustancia blanca.
Permiso de armas.
El
Psychiatric Bulletin comenta
la normativa y la práctica británica al respecto. Por su parte, el
American Journal of Psychiatry publica un
sondeo en el que se recoge un espectacular aumento (de 19 a
43) en el número de estados de la unión que entre 2000 y 2003 especificaron
que el padecimiento de enfermedades mentales es una causa de denegación del
permiso de tenencia de armas.
Una propuesta de baremo de
las secuelas psíquicas por accidente de circulación.
Trabajo de A Villarejo Ramos publicado en Cuadernos de Medicina Forense,
en el que plantea dos defectos de la Ley 34/2.003 de 4 de noviembre de
modificación y adaptación de la normativa comunitaria de la legislación de
seguros privados incluye, entre el apartado de "síndromes psiquiátricos".
Por una parte, su catalogación está hecha sin contar con las clasificaciones
internacionales. Por otra, la valoración cuantitativa a efectos
indemnizatorios no suele basarse en la gravedad sintomática y el déficit
funcional. En consecuencia, el artículo propone un nuevo baremo que supere
al anterior compensando estos fallos.
¿Puede
una persona con demencia prestar testimonio?
El
Psychiatric Bulletin recoge un artículo de
Jones y Elliott en el que se plantea la forma en que una
persona con demencia puede testificar en un juicio por un crimen del que ha
sido víctima. Se plantea cómo valorar la competencia para prestar
testimonio y la manera en que se puede proteger a estos testigos
vulnerables.
Valoración del estado mental en el momento de cometer un
delito. La
revista
Current Psychiatry ofrece unas pautas a tal efecto, a partir de
un caso.
Derechos del médico en
relación con el paciente.
El Médico Interactivo publica un artículo de
Nekane Lauzirika sobre esta cuestión, realmente innovador,
por abordar una perspectiva prácticamente inédita hasta la fecha.
Responsabilidad Profesional
Informes de alta.
Un
estudio británico publicado en el German Journal of Psychiatry
realiza una auditoría del contenido y el momento de emisión de los informes
de alta de un centro psiquiátrico de agudos. Los autores encontraron que en
el 100% de los casos analizados se recogía las fechas de redacción del
informe, de ingreso y de alta, así como el tratamiento y el diagnóstico al
alta. Sin embargo, observaron deficiencias en la mayoría de los informes en
aspectos tan significativos como antecedentes psiquiátricos, exploración
física y psicopatológica al ingreso, exámenes complementarios, valoración de
riesgos, interconsultas y coordinaciones para seguimiento. Sería
interesante replicarlo en nuestro entorno.
La doctrina de la pérdida de oportunidad
en la responsabilidad civil médico – sanitaria.
Artículo de Álvaro Luna Yerga en InDret en el que se aborda la
doctrina, con referencias teóricas y jurisprudenciales norteamericanas, así
como un repaso a la aún escasa experiencia existente en España.
Los
riesgos de la contención.
En octubre de 1998 falleció en Inglaterra, durante un procedimiento de
contención, David Bennett, un paciente de raza negra con esquizofrenia
refractaria. Tras un largo proceso de revisión se publicó el año pasado un
informe independiente con 22 recomendaciones de las que ocho engloban
aspectos de “conciencia y sensibilidad cultural” (esto es: conocimiento y
respeto de las peculiaridades de otras culturas, países y razas). Otra es
que la contención en decúbito prono no debería bajo ningún concepto rebasar
los tres minutos. También se apunta la necesidad de formación de los
profesionales en contención y reanimación cardio – pulmonar. Asimismo, se
insiste en la necesidad de desarrollar estrategias de tratamiento de la
esquizofrenia refractaria. El Psychiatric Bulletin publicó un
comentario de Hadrian N Ball.
Reconocimiento como
enfermedad laboral para el mobbing.
Esta es la
solicitud que la Asociación Asturiana contra el Acoso Psicológico en el
Trabajo (ASASCAPT)
ha planteado a la Unión Europea.
El mobbing es más común en
las administraciones públicas.
El especialista y divulgador Iñaki Piñuel comenta los hallazgos de sus
estudios en una
entrevista publicada en La Tribuna de Cuenca.
Trastornos afectivos y baja
laboral.
El American Journal of Psychiatry recoge dos artículos ilustrativos
acerca de la discapacidad laboral ligada a la depresión y el trastorno
bipolar.
Adler y colaboradores, en un comparativo con pacientes afectos de
artritis reumatoide, encontraron una disfunción laboral mayor en los
deprimidos, con la particularidad de que se mantenía después de conseguida
la remisión clínica. A su vez,
Kessler y asociados demostraban que en los EEUU como promedio los
pacientes bipolares pierden 65.5 días de trabajo al año, más del doble que
los que padecen depresión (27.2). La mayor prevalencia de la depresión hace
que el número de días de trabajo perdidos al año (225 millones) y el coste
que ello supone (36.6 mil millones de dólares) sea superior al imputable al
trastorno bipolar (96.2 millones de días con un coste de 14.1 mil millones
de dólares).
Comentario editorial de Goldman y Drake.
Los costes psiquiátricos del
ejercicio de la docencia.
La elevada prevalencia de bajas laborales de origen psiquiátrico entre los
docentes es un hecho conocido. Un
estudio recogido en El Norte de Castilla refleja que una de cada
10 bajas en el colectivo se debe a problemática psicosocial, lo que duplica
el riesgo de otras profesiones.
El burnout como síndrome
clínico.
En opinión del Grupo de Investigación de Estrés Laboral (GRESLA),
un grupo de expertos del mundo de la educación y la sanidad, dependiente de
la Universidad de Extremadura,
el burnout puede desembocar, a través de la cronificación del estrés, en
enfermedades físicas o psíquicas. El grupo sostiene que el 27% de los
trabajadores españoles manifiesta estar “siempre” o “frecuentemente”
estresado, y que el fenómeno es particularmente acusado en la profesión
docente.
Exhibicionismo y otros delitos sexuales.
Aunque por lo general se supone que el exhibicionismo es una forma leve de
parafilia o, como se indica en este
artículo publicado en el Journal of the American Academy of Psychiatry and
the Law, se le ha considerado históricamente más como una molestia que
como un asunto judicial serio. El estudio encontró que en un seguimiento
prolongado de una muestra de 208 exhibicionistas, cerca de una cuarta parte
(23.6%) fueron acusados de delitos sexuales. Este subgrupo se caracterizaba por
un menor nivel educativo y puntuaba más alto en escalas de alcoholismo y
psicopatía.
Hipersexualidad en la demencia.
Revisión de Series y Dégano en Advances in Psychiatric Treatment, con
un repaso a la epidemiología, clínica, etiología y manejo del problema.
El
tema central del Día de la Salud Mental de este año ha sido el suicidio, lo
que ha dado lugar a que se hayan divulgado datos importantes. En 2000 un
millón de personas fallecieron por suicidio, según datos de la OMS, y el
total de tentativas se elevó a veinte millones. Según se informó en el
marco del X Congreso Nacional de Psiquiatría, en Europa Occidental,
el 90% de las personas fallecidas por suicidio padecían enfermedades
mentales. Según un
estudio publicado en el American Journal of Orthopsychiatry,
sobre una muestra de cerca de 900 casos, la prevalencia de enfermedad mental
se situaba en el 88.6%. La implantación de políticas preventivas están
consiguiendo reducciones importantes en algunos países en las tasas de
suicidio. Es el caso de
Australia, donde entre 1997 y 2004 el total de personas fallecidas por
suicidio se redujo en cerca de un 30%, especialmente en la franja de edad de
los 15 a los 24 años, donde alcanzó el 50%. En el marco de las medidas
preventivas, destaca la
regulación del acceso a métodos de alta letalidad, como los pesticidas,
responsables de más del 60% de los suicidios en países como China y Sri
Lanka, y de que en estos países sea mayor el número de mujeres que culminan
las tentativas.
El suicidio en la
prensa.
La información espectacular sobre suicidios en los medios puede desencadenar
pasos al acto en personas que estaban considerando la autolisis. Un
trabajo realizado en Tasmania y publicado en el German Journal of
Psychiatry analizó cuáles son los suicidios que merecen la atención
de la prensa. Según sus conclusiones, los recogidos son los “noticiables”
(notoriedad, cercanía del caso, prominencia, asesinato previo de tras
personas), y en la mayor parte de los casos el suicidio podía atribuirse más
a estrés que a enfermedades mentales.
Suicidio,
Índice de Masa Corporal y Esquema Corporal. Un
estudio publicado en los Archives of Pediatric and Adolescent Medicine
encontró que los adolescentes que percibían su cuerpo como por encima o por
debajo del peso ideal eran más propensos a presentar ideación suicida. En
los blancos y los hispánicos, además, se asociaba a un mayor riesgo de
tentativas de suicidio, lo que viene a confirmar, con otro tipo de
razonamientos, la importancia de la autopercepción física en relación con el
peso en los adolescentes.
Tratamiento
de las conductas suicidarias mediante terapia de resolución de problemas.
Artículo de revisión
publicado en el Irish Journal of Psychological Medicine.
Manejo
en trastornos límites.
La autoagresión es un rasgo típico del trastorno límite de la personalidad.
Joel Paris revisa su
manejo en un artículo publicado en Psychiatric Times.
Continúa
la controversia sobre Antidepresivos y suicidio. Estudios epidemiológicos, metaanálisis, revisiones
sistemáticas... intentan aclarar si existe un riesgo, sin llegar a
conclusiones claras. Un
artículo de Goldney encuentra concluye que el tratamiento con
antidepresivos se asocia débilmente a un aumento de actuaciones
autoagresivas, apareciendo una por cada 700 a 1000 pacientes tratados. han
publicado Una
revisión de 23 ensayos artículos sobre el uso de antidepresivos en niños
y un multicentro sobre el tratamiento de adolescentes con fluoxetina,
publicada en Archives of General Psychiatry, encuentra un modesto
incremento de los comportamientos suicidarios, que sólo fue
significativamente superior en el multicéntrico. En la misma línea, la
misma revista publicó un
estudio en el que se apreciaba en los dos meses siguientes al alta
hospitalaria un mayor riesgo de actuaciones suicidarias en niños y
adolescentes tratados con antidepresivos. Esta asociación, que no se
observó en adultos, no es fácil de interpretar, ya que el diseño del estudio
no permite excluir una mayor gravedad clínica en los pacientes que tomaron
antidepresivos. Sin embargo, el
American Journal of Public Health publicó un
trabajo en el que se apreciaba un descenso de la tasa de
suicidios en adolescentes y adultos jóvenes (así como en otros grupos
etarios) en paralelo al incremento del uso de antidepresivos. Los autores,
sin embargo, apuntaban cautamente que podrían haber influido otros factores,
como el perfeccionamiento de la mejor asistencia sanitaria o la mejora de
las condiciones socioeconómicas. Un
estudio ecológico publicado en PLOS Medicine
con un diseño
similar encontraba con datos de los EEUU una relación inversa entre el
número de suicidios y la prescripción de fluoxetina, comentada en una
editorial en el mismo número.
Como colofón,
en un editorial del American Journal of Psychiatry, Greg Simon
concluye que la mejor manera en que se puede informar sobre la cuestión a
los pacientes que inicien un tratamiento antidepresivo es: “La FDA ha
impuesto un warning indicando que los antidepresivos pueden a veces causar o
incrementar ideas de suicidio. Algunos estudios en niños y adolescentes han
demostrado que los antidepresivos pueden provocar un aumento de las ideas de
suicidio. Sin embargo, otros estudios han demostrado que el riesgo global
de intentar quitarse la vida disminuye con la instauración de
antidepresivos. Aunque los antidepresivos son de utilidad para la mayor
parte de las personas que los toman, algunas pueden tener reacciones muy
negativas. Por lo tanto, es importante que mantengamos un contacto regular
en las próximas semanas. Si tiene ideas de suicidio o de causarse algún
daño, por favor contacte conmigo de inmediato.
Tratamientos Involuntarios
Debate sobre el Tratamiento ambulatorio involuntario en el
CJP. Stephen
Kisely y Leslie Anne Campbell, por un lado, y Richard L O’Reilly, por otro,
debaten en el Canadian Journal of Psychiatry sobre el Tratamiento
Ambulatorio Involuntario (TAI) (Community Treatment Orders).
Kisely y Campbell se posicionan en contra argumentando que se trata de
un procedimiento que no ha demostrado eficacia y que la restricción de la
libertad que implica no se justifica por una mejoría en parámetros como
duración de estancia hospitalaria, sintomatología, alojamiento, calidad de
vida o percepción de coerción.
O’Reilly, sin embargo, afirma que el TAI aumenta las probabilidades de
que los pacientes sigan adecuadamente un plan terapéutico y consigan vivir
en condiciones adecuadas en la comunidad; la coerción experimentada por los
pacientes es menor, según señala, que la que perciben en alternativas como
la hospitalización.
En su réplica, Kisely y Campbell plantean cuatro interrogantes: 1.- ¿Se
introduciría alguna otra medida con tan pocas pruebas de que sea eficaz como
sucede con el TAI? 2.- ¿Cómo es que el TAI es tan popular entre los
legisladores? Porque resulta más barato aprobar normas que dotar
adecuadamente a los servicios. 3.- ¿Cuál es el motivo del entusiasmo de las
familias con el TAI? En las condiciones asistenciales, cualquier medida que
pudiera garantizar que los pacientes recibirán tratamiento les parece
adecuada, aunque su eficacia sea dudosa y los pacientes no compartan en
absoluto ese entusiasmo. 4.- ¿Por qué se suben algunos clínicos al carro
del TAI en lugar de unirse a pacientes y familias para obtener fondos
suficientes para crear unos servicios adecuados?
Finalmente,
O’Reilly cierra su contrarréplica con datos del estudio de New York: En
los pacientes que recibieron TAI el riesgo de encarcelamiento se redujo en
un 87%; los ingresos, en un 77%; la falta de alojamiento, en un 74%; los
intentos de suicidio, en un 55%; el abuso de alcohol o drogas, en un 48% y
las agresiones a terceros, en un 47%. Da la impresión de que queda aún
mucho por debatir.
Capacidad para conducir. Como se refleja en la frecuencia con que aparece en
este boletín, esta cuestión despierta un gran interés en la literatura
médico – psiquiátrica. El Canadian Medical Association Journal ha
publicado dos editoriales al respecto. En uno, firmado por
David JM Butcher, se comentan las habilidades necesarias para conducir,
y sus limitaciones por enfermedad o con el envejecimiento, en el marco de la
normativa nacional. Es ilustrativo el dato de que la mortalidad al volante
de los conductores de más de 80 años es trece veces superior a la de los
conductores en la franja de los 30 a los 50. En el otro se analiza el
papel (y los deberes) del médico en la retirada del permiso de
conducir. Ambos acompañan a artículo sobre los
síntomas que predicen la necesidad de dejar de conducir en pacientes con
demencia leve a moderada. Los hallazgos no son sorprendentes (deterioro
cognitivo, agitación, apatía, alucinaciones).
La revista Geriatrics
publica un trabajo en el que se aborda el
papel del médico en la valoración de la capacidad de conducir de los
ancianos. Un
comentario en el mismo número se refiere a la esta habilidad como una
actividad instrumental de la vida, y analiza las facultades necesarias para
desarrollarla con seguridad y la forma en que podrían explorarse. El
Psychiatric Bulletin recoge una
intervención que permitió una sensibilización de los profesionales, tras
la cual empezó a abordarse sistemáticamente la cuestión de la conducción en
las entrevistas con los pacientes afectos de demencia.
Violencia contra profesionales. El caso de Wayne Fenton.
El pasado 3 de setiembre, Wayne Fenton, un prestigioso psiquiatra
especialista en esquizofrenia,
moría a manos de un paciente al que entrevistaba a solicitud de un
colega. Fenton (de quien se han publicado diversas biografías a modo de
obituario, como
ésta de Lancet), era considerado una persona con una especial
capacidad para abordar a pacientes conflictivos, sin conciencia de
enfermedad, que rechazan el tratamiento y con comportamientos violentos, y
estaba siempre dispuesto a atenderlos, incluso en días u horas atípicas. De
hecho, halló la muerte en una consulta que tuvo lugar un domingo por la
tarde. Fenton era, además, director asociado del National Institute of
Mental Health.
A raíz de esta tragedia,
diversas revistas han reaccionado con artículos de homenaje (como el
American Journal of Psychiatry), o con artículos acerca del manejo de
los pacientes violentos. Es el caso de Current Psychaitry, que
publica una
entrevista con dos especialistas acerca de cómo protegerse de los
pacientes violentos, y un artículo sobre
cómo determinar el riesgo de agresión de los pacientes.
El riesgo de agresión es
muy importante en los profesionales de la Psiquiatría. Según un
estudio británico publicado en 2005 y al cual nos referimos en la
sección de documentos, el 41% del personal clínico que trabaja en unidades
de agudos, cerca del 80% del personal de enfermería, e incluso el 18% de los
visitantes son objeto de agresiones o amenazas. Una
encuesta realizada entre residentes de psiquiatría y publicada en
Psychiatric Bulletin encontraba que el 56% había recibido al menos una
agresión durante su residencia, mientras que el 72 había recibido amenazas.
La
predicción de los incidentes violentos
no siempre es sencilla. De hecho, como
se puso de manifiesto en un estudio británico, no siempre se lleva a
cabo una valoración del riesgo de actuaciones violentas ni existen sistemas
estandarizados para ello. Por todo ello, en el
manejo de estos incidentes es esencial la formación del personal
asistencial y la estandarización y la divulgación de las
guías y procedimientos de abordaje y tratamiento de pacientes en
situación de descompensación aguda.
Dos recientes trabajos
publicados en el
Psychiatric Bulletin y en el
Irish Journal of Psychological Medicine, estudiaron la agresividad
física y verbal de pacientes de centros de tratamiento de toxicomanías en
régimen de ingreso, concluyendo que los incidentes violentos fueron
relativamente escasos.
La política de
Tolerancia Cero (Zero
Tolerance) del National Health Service británico
frente a las agresiones al personal, los pacientes y las instalaciones
sanitarias no es fácil de trasladar al ámbito de la atención psiquiátrica,
como se planteaba en un
comentario del British Journal of Psychiatry.
Bullying.
La reciente publicación del estudio Cisneros X (al que nos referimos en
la sección de documentos) y el constante goteo de casos en los medios de
comunicación ecos acrecienta el interés por el fenómeno del acoso escolar.
Se van así conociendo variantes como el ciberbullying, que algunos
definen como la generación de
situaciones de violencia, provocarlas, para así
grabarlas en el móvil o
en vídeo y poder
después exhibirlas como trofeo, mientras que otros usan el término para
referirse al acoso que
se vale de las nuevas tecnologías, tipo email, chats o mensajes SMS. El
Observatorio Vasco sobre el Acoso Moral en el Trabajo, un foro de juristas,
prevé lo que denomina una
«explosión» de penas por 'mobbing' y 'bullying' tras el suicidio del
adolescente Jokin en Hondarribia, que conmocionó a todo el país. La
British Medical Association se viene interesando desde hace años por el
problema del bullying en el ámbito sanitario, y más específicamente, por el
acoso y maltrato del que son objeto los residentes. La revista
BMJCareers recoge algunas
estrategias para enfrentarse a él.
Violencia de género.
La revista Atención Primaria ha publicado un artículo en el que se
informa sobre la validación de una
escala para la medición de los malos tratos a mujeres, diseñada por un
grupo de profesionales de Granada. Desde el mismo ámbito, en El Médico
Interactivo encontramos un artículo de Cristina Polo y Marisa López
acerca del
papel que puede jugar el profesional de la atención primaria en la
violencia de género.
“Síndrome del emperador”.
Otra forma de violencia emergente es la que ejercen los
hijos sobre los padres. Los niños exigentes y tiránicos pueden, en
edades más avanzadas, llegar a la agresión física a sus padres. El nombre
se debe al psicólogo Vicente Garrido, autor del libro “Los hijos
tiranos. El síndrome del emperador”.
Documentos en
Internet
Recomendación Nº REC(2004)10 del Comité de Ministros de los Estados Miembros
del Consejo de Europa sobre la Protección de los Derechos Humanos y la
Dignidad de las Personas con Enfermedad Mental, con su memorándum explicativo.
Aborda aspectos
relacionados con el tratamiento, la asistencia, la confidencialidad, el
tratamiento involuntario, asilamiento y contención, tratamientos
específicos, peculiaridades de los menores, participación de la justicia
penal y procedimientos de valoración.
Psychological First Aid. Field Operations Guide
Documento – programa de la
National Child Traumatic Strress Network y el National Center for
PTSD norteamericanos que se presenta como un abordaje en módulos para
asistir a niños, adolescentes, adultos y familias en los momentos inmediatos
a desastres y actos terroristas. Su objetivo es reducir el disconfort
psicológico causado por los sucesos traumáticos y fomentar el funcionamiento
adaptativo a corto y medio plazo. Los principios y las técnicas del
programa pretenden cumplir cuatro requisitos: ser coherentes con los
resultados de las investigaciones sobre el riesgo y la resiliencia tras el
trauma; ser aplicables y prácticos en situaciones prácticas; ser apropiados
y eficaces para la ayuda de personas en todas las etapas de la vida; basarse
en el conocimiento de las particularidades culturales y poder adaptarse a
las mismas.
Informe Cisneros X: Violencia y acoso escolar en España
Voluminoso documento (22 megas) que analiza
la frecuencia del acoso escolar, con tres tipos en función de la frecuencia:
Esporádico 21,10%, Intenso: 17, 49%, y Muy Intenso 5, 80%. Según el
estudio, el 23 % de casos de acoso escolar incluye tanto el acoso
propiamente dicho (o acoso visible 10%) como los casos de violencia
psicológica (o acoso invisible 90%).
National Audit of Violence in mental health and learning disability services
Encuesta nacional sobre
violencia en servicios psiquiátricos y de atención a personas con
discapacidad intelectual, realizada por la
Health Care Commission británica. Realizada entre 2003 y 2005, se
publicó ese mismo año.
Páginas web
Mental Disability Rights International (MDRI)
Desde 1993, año en que se
constituyó, MDRI investiga y documenta las situación de las personas con
enfermedades mentales en todo el mundo, publica informes sobre el
cumplimiento y desarrollo de los derechos humanos y promueve el
reconocimiento y el respeto de los derechos de los pacientes.
La asociación se apoya en
juristas, profesionales de la salud mental, activistas pro derechos humanos,
personas con enfermedades mentales y familiares, y forma y apoya a
activistas que persigan la reforma de los sistemas legales y asistenciales.
Al mismo tiempo, ayuda a los gobiernos a desarrollar leyes y políticas que
promocionen la integración comunitaria y el reconocimiento de los derechos
humanos de las personas con discapacidad intelectual.
MDRI tiene su base en
Washington, DC.
http://www.mdri.org/
The International Journal of Forensic Psychology (IJFP)
Se presenta como un foro
para la publicación de artículos originales, de alta calidad y sometidos a
peer review. Aceptan artículos empíricos, teóricos, de revisión e
históricos, así como cartas al director, recensiones bibliográficas y
editoriales. Accesible a través de la Universidad de Wollongong, de
Australia, es una publicación online de acceso libre.
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Prevention and Treatment of Suicidal Behaviour: From science to
practice
Keith Hawton
(Editor)
ISBN10: 0198529767
400 páginas
Oxford: Oxford
University Press, 2005
Completa
actualización a los aspectos preventivos y terapéuticos de las
conductas suicidas, con interesantes y documentados capítulos sobre
las bases biológicas, genéticas y psicológicas del suicidio, su
relación con diferentes patologías y contextos (tercera edad,
prisión) y una visión especial a los supervivientes.
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Manual para la valoración de la idoneidad en adopción internacional
José Alonso
Casalilla Galán
Fernando Antonio
Bermejo Cuadrillero
Asunción Romero
González
Madrid: Instituto
Madrileño de Administración Pública, 2006
Manual dirigido a
los profesionales que deben valorar la idoneidad social y
psicológica de las personas que quieren adoptar a un menor
procedente de otros países.
El manual unifica criterios y establece qué procedimientos deben
aplicarse en la evaluación de las personas deseosas de convertirse
en padres adoptivos, con el fin de potenciar la objetividad.
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