NOTICIAS
DESTACADAS
INDICE
Opinión
¿Expertos
o enterados?
Confidencialidad
y Secreto Jornadas
sobre Información Sanitaria.
/ Jornadas
sobre Protección de Datos en las Instituciones Sanitarias
/ Telemedicina
y confidencialidad
/ Secreto
Médico y Práctica Psiquiátrica
Consentimiento,
Información, Competencia e Instrucciones Previas
Las
reacciones a la Nueva Ley
/ El
País Vasco aprueba su Ley de voluntades
anticipadas en el ámbito de la sanidad
/ Valencia,
también
/ Andalucía:
Voluntad Vital Anticipada
Delincuencia
Sexual
Pedofilia.
/ ¿El
victimizado se hace victimizador?
/ Personalidad
de los varones pedófilos
/ Tratamiento
de las parafilias
/ Implicaciones
éticas, legales y psicoterápicas
Derechos
Humanos y Bioética.
Eutanasia
en Suiza
/ Tortura
/ Hallervorden
Estrés
Postraumático y Victimología Prevención
del Estrés Postraumático
/ ¿Se
puede identificar a las víctimas que desarrollarán un Trastorno por Estrés
Postraumático?
/ Estrés
Postraumático en Pacientes Psiquiátricos Forenses.
Investigación
Placebo
en la investigación en esquizofrenia
Penitenciaria
Patología
psiquiátrica en las prisiones.
/ Psiquiatría
Penitenciaria
Psiquiatría
y Política La
Psiquiatría y el control de la delincuencia
/
Manipulación
de la Psiquiatría en China
/
Psiquiatría
y Pena de Muerte
Responsabilidad
Profesional
Aumentan
las denuncias por negligencia médica
/ Judicialización
de la Medicina
/
Prácticas
defensistas en los psiquiatras británicos
/ Los
médicos son condescendientes con los errores sanitarios
/ Proteger
al médico que denuncie errores.
/ Responsabilidad
Civil derivada del diagnóstico erróneo de enfermedades
Salud
Laboral Un
juez de Barcelona considera accidente laboral "estar quemado"
/ Un
Suicidio considerado accidente laboral al establecerse un vínculo causal con el
trabajo. / Acoso
Moral en el medio sanitario.
/ Lucha
contra el estrés en el trabajo
Tratamientos
involuntarios Ingresos
involuntarios en Europa
/ Lo
clínico y lo médico – forense en los
internamientos involuntarios.
/ Tratamiento
obligatorio en la comunidad (en Inglaterra) / Coerción
percibida en el ingreso y adscripción al tratamiento al alta
Toxicomanías
Alcoholemia
Trastorno
antisocial de la personalidad
Retraso
mental y trastorno disocial
Violencia
La
valoración del riesgo de conductas violentas futuras.
/ Valoración
de violencia en niños y adolescentes
/Violencia
y abuso de sustancias
/ Violencia
y personalidad
/
Colesterol
y Violencia
/
Cerebros
Violentos
/
Un
modelo animal de agresión poco común / La violencia contra los profesionales.
Opinión
¿Expertos
o enterados?
J.M.
La
Medicina Legal y Forense está de moda. El
éxito de la serie C.S.I.
– Crime Scene Investigation es un fiel reflejo de ello.
El ámbito particular de la Psiquiatría Legal y Forense goza también de
un eco muy especial, a remolque de casos más o menos tortuosos y morbosos que
ocupan un amplio espacio en la prensa, la televisión o en las estanterías de
las librerías.
El
interés creciente en los aspectos legales y forenses de la Psiquiatría coloca
también en un primer plano a los profesionales que se dedican a ellos, haciéndoles
correr el riesgo de dejarse tentar por el oropel mediático y convertirse en el
elemento psiquiátrico legal del 'famoseo' televisivo, con lo que la imagen social
de la Psiquiatría Legal puede verse comprometida.
Un
ejemplo palmario de ello es el caso de los francotiradores de Washington.
Durante las semanas en que indefensos ciudadanos fueron víctimas de los
disparos de una persona o personas desconocidas la opinión pública 'eeuuense'
e internacional fue informada de sucesivos perfiles del
asesino: era blanco, conducía una furgoneta de color claro, atacaba siempre a
personas que paseaban por la calle, tenía unos determinados rasgos psicológicos...
Todo ello fue explicado en su momento por especialistas en Criminología o
Psiquiatría o Psicología que ocuparon muchos minutos en las programaciones de
las diferentes cadenas norteamericanas y vertían sus opiniones con impactante
seguridad.
A
la hora de la verdad fueron detenidas dos personas de raza negra que viajaban en
un turismo de color azul, que atacaron a un niño que se encontraba en la
entrada de un colegio y cuyos rasgos psicológicos reales no nos han sido aún
explicados. La interpretación
inmediata de todo el affaire es que los expertos psicólogos o psiquiatras
hicieron un auténtico papelón. Así
lo reconocen y señalan en sendos artículos publicaciones del ámbito
psiquiátrico (Psychiatric Times) o del terreno de la Psicología
(APA Monitor).
En ambos trabajos se alerta frente al peligro de la tentación de
aparecer en los medios como un experto en temas de candente (y a veces morbosa)
actualidad. Es un peligro que,
aunque estemos alejados de casos espectaculares como el de los
francotiradores, conviene tener en cuenta.
La respetabilidad de los profesionales y la de la propia Psiquiatría
Legal dependen de la prudencia de quienes cultivan esta disciplina.
Confidencialidad
y Secreto
Jornadas
sobre Información Sanitaria.
En
el mes de noviembre se celebraron en Pamplona las I Jornadas Jurídico -
Sanitarias de Navarra, con el tema central de Información Sanitaria. Según
recoge El
Médico, en las
jornadas, una vez más, se
reclamó una regulación específica del secreto médico.
Jornadas
sobre Protección de Datos en las Instituciones Sanitarias
Celebradas
en Madrid en enero, han contado con cobertura informativa de Diario
Médico. Carmen
Sánchez Carazo, magíster en Bioética y consultora de la Agencia de Protección
de Datos de la Comunidad de Madrid, aseguró que el médico debe comunicar al
centro si usa datos personales: "Es
responsabilidad de cada facultativo comunicar al centro los datos clínicos que
tenga bajo custodia por razones de trabajo; en el caso de que se extravíen o se
pierdan, el responsable es el médico y no el hospital".
En
el mismo marco se ha insistido en que el
cumplimiento de la
normativa de protección de datos no obstaculiza la labor asistencial, por
lo que es necesario de un cambio de la mentalidad de los médicos al
respecto.
Telemedicina
y confidencialidad
También
en Diario
Médico, José
Manuel Pérez Marzábal. Consultor legal de Jausás, Nadal & Vidal de
Llobatera, explica el marco
legal de protección datos a tener en cuenta cuando se realicen actividades de
formación científico médica en internet.
Secreto
Médico y Práctica Psiquiátrica
En
nuestra página web recogemos este artículo
de Blanca Morera. (PDF)
Consentimiento,
Información, Competencia e Instrucciones Previas
La
nueva LEY
41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y
de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica está
suscitando comentarios
y reacciones. Queremos destacar una importante aportación de Sergio Romeo
Malanda, Investigador de la Cátedra Interuniversitaria de la Fundación BBVA-Diputación
Foral de Bizkaia de Derecho y Genoma Humano (Universidad de Deusto y Universidad
del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea) en el diario La
Ley. En
ella, el autor reflexiona sobre aspectos relevantes de la nueva ley, como el
alcance de la información relativa a la salud o el consentimiento del paciente.
Se estructura en una primera
entrega que aborda las principales características y novedades con respecto
a la legislación anterior y parte de las excepciones al principio de
consentimiento informado, y una segunda
parte en la que se desarrollan otras limitaciones y se remata con las
conclusiones.
En
Diario Médico,
el notario
Juan Gómez Martínez destaca las limitaciones de la nueva ley al no contemplar
la figura del notario o de los testigos (como se ve más adelante,
desarrolladas en legislaciones autonómicas). También en Diario
Médico el experto Pablo
Simón Lorda augura que si no hay un abordaje ético-profesional del
consentimiento informado, la nueva ley será ineficaz. Asimismo, Atención
Primaria
publica unas Reflexiones
sobre el Testamento Vital por Koldo Martínez Urionabarrenetxea, magíster
en Bioética.
Por
último, queremos recordar un artículo de Jacoby y asociados en el BMJ en el
que se plantea cómo
evaluar la competencia para realizar instrucciones previas.
El
País Vasco aprueba su Ley de voluntades
anticipadas en el ámbito de la sanidad
El
pasado mes de diciembre, el Pleno del Parlamento Vasco aprobó con una inusual
unanimidad la Ley
de Voluntades Anticipadas en el ámbito de la Sanidad, "cuya finalidad
es avanzar en el respeto a la libertad y autodeterminación del paciente y
ajustar las decisiones clínicas (con una mayor seguridad jurídica) a la
concepción que aquél mantiene sobre las cuestiones vitales que se están
planteando", según aseguró en su intervención parlamentaria el consejero
de Sanidad, Gabriel Inclán.
El
modelo de voluntades anticipadas elegido por el departamento de Sanidad del
Gobierno Vasco ha sido el de contenido más amplio posible, por lo que se
descartaron otros términos alternativos. El
documento de Voluntades Anticipadas, además de recoger los deseos expresos y
explícitos del propio paciente, facilita la posibilidad de reconstruir mediante
el representante por él designado, lo que dejó decidido y la descripción de
sus objetos y valores personales. Estos
documentos se podrán formalizar de tres maneras: ante notario, ante el
funcionario o empleado público responsable del Registro Vasco de Voluntades
Anticipadas, o ante tres testigos. Los documentos podrán ser recogidos en el
Registro, al que accederán únicamente aquellos cuyos otorgantes así lo deseen
pero que está llamado a ser un instrumento de gran utilidad para profesionales
sanitarios y pacientes en la medida en que permitirá conocer la existencia de
voluntades anticipadas antes de que sea menester y que será útil si se
interconecta con otros registros ya existentes.
Según
la consejería, otro aspecto básico es la salvaguardia del personal sanitario,
que "no debe verse obligado a practicar intervenciones clínicas
contraindicadas para la enfermedad del paciente, por más que éste las
solicite. Porque hay que tener en cuenta que nos referimos a intervenciones que
la persona enferma desea recibir; no a las que rechaza, puesto que es libre de
hacerlo, por muy acorde que sea con la buena práctica clínica (...) y es que
del mismo modo que los médicos no pueden imponer una intervención si el
paciente la rechaza, tampoco puede obligársele a realizar actos claramente dañosos
por no estar indicados".
Valencia,
también
El
31 de enero se publicó en el Diari Oficial de la Generalitat Valenciana, la LEY
1/2003, de 28 de enero, de la Generalitat, de Derechos e Información al
Paciente de la Comunidad Valenciana. El
texto convierte a Valencia en la octava autonomía que estipula por ley esta
materia. La Ley valenciana
introduce novedades, como que la objeción de conciencia del médico no impedirá
ejecutar el testamento vital si es conforme a la buena praxis o el derecho de
los menores emancipados a realizar su testamento vital.
Al igual que en otras normas, el testamento vital deberá formalizarse
ante notario o tres testigos mayores de edad y con plena capacidad de obrar o
por cualquier otro procedimiento que permita la ley.
No se considerarán las voluntades anticipadas que sean contrarias al
ordenamiento jurídico, a la buena práctica clínica o “que no se
correspondan exactamente con el supuesto de hecho previsto por el
otorgante".
La
misma ley aborda en detalle la historia clínica, cuya propiedad corresponde a
la Administración sanitaria cuando el médico trabaje por cuenta ajena o al
propio facultativo, si trabaja por su cuenta.
El paciente puede acceder a su historia.
También se crea un Consejo Asesor de Bioética y comités de bioética
asistencial, de carácter consultivo, para
dilucidar aspectos de carácter ético relacionados con la práctica
asistencial.
Andalucía:
Voluntad Vital Anticipada
Por
su parte, el Consejo de Gobierno de la Junta de Andalucía ha
dado su visto bueno al proyecto de Ley de Declaración de Voluntad Vital
Anticipada. La norma implica la
creación de un registro de estos documentos, que será de obligada consulta por
parte de los profesionales en aquellas situaciones graves en las que un paciente
no pueda tomar decisiones por sí mismo.
La Consejería de Salud regulará próximamente la organización y
funcionamiento del registro, asegurando la confidencialidad, el respeto a la
legislación sobre protección de datos personales y la accesibilidad por parte
de los profesionales sanitarios.
Delincuencia
Sexual
Pedofilia.
En
JAMA se ha
publicado hace unos meses un impresionante artículo de revisión que aborda los
factores de riesgo del trastorno, así como su tratamiento y los resultados del
mismo. Entre los factores de riesgo
destaca haber sido víctima de abusos sexuales en la niñez (ver más adelante)
y la comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos. Los tratamientos son variados, y conjugan el abordaje
psicoterápico en diversas formas y el farmacológico con antiandrógenos.
Los resultados del tratamiento no son espectaculares, pero parecen
cumplir la norma, común a otras formas de abuso sexual, de que la evolución es
más favorable con tratamiento que sin él.
Los autores definen a la pedofilia como un trastorno psiquiátrico crónico
en el que el tratamiento consiste en desarrollar estrategias para prevenir su
expresión conductual. En internet puede accederse al abstract
y los suscriptores al texto
completo, que puede comprarse por el sistema de pay per view.
(Fagan
PJ, Wise TN, Schmidt CW Jr, Berlin FS.
Pedophilia.
JAMA. 2002;288:2458-2465)
¿El
victimizado se hace victimizador?
Un
impresionante estudio de seguimiento (entre 7 y 19 años) de 224 niños víctimas
de abusos sexuales publicado en Lancet
aborda la cuestión. La conclusión
es que no todas las víctimas se hacen victimizadores (“sólo” 26 del total
de la muestra cometieron en el seguimiento delitos sexuales, generalmente con niños).
Entre los factores de riesgo, destacaban la carencia de medios
materiales, la falta de supervisión por adultos y que haber sido víctimas de
abuso por parte de una mujer. Otro
factor relevante era haber sido testigo de violencia doméstica.
(Salter
D, McMillan D, Richards M, Talbot T, Hodges J, Bentovim A, Hastings R, Stevenson
J, Skuse D. Development of sexually
abusive behaviour in sexually victimised males: a longitudinal study. Lancet 2003; 361:
471-76)
Un
estudio publicado en el Journal
of Clinical Psychiatry
analizó los rasgos
de personalidad de 20 varones pedófilos heterosexuales.
Los autores encontraron un funcionamiento deficiente con menor
asertividad, una elevada pasivo – agresividad y un peor autoconcepto.
Por otra parte, los pedófilos mostraron tendencias sociopáticas y
propensión a distorsiones cognitivas.
(Cohen
LJ, McGeoch PG, Watras-Gans S, Acker S, Poznansky O, Cullen K, Itskovich Y,
Galynker I. Personality Impairment
in Male Pedophiles. J Clin
Psychiatry 2002; 63: 912-19)
Tratamiento
de las parafilias
En
Aggression
and Violent Behavior
se ha publicado un trabajo sobre las variables
que influyen en el tratamiento psicoterápico de los delincuentes sexuales.
Los autores no sólo revisan la cuestión, sino que ofrecen sugerencias
para manejar estas variables.
(Marshall
WL, Fernandez YM, Serran GA, Mulloy R, Thornton D, Mann RE, Anderson D.
Process variables in the treatment of sexual offenders: A review of the
relevant literature, Aggres Violent Beh 2003; 8: 205-34).
En
Psychiatric Times
encontramos una visión más descarnada, casi cínica, en el
relato que nos hace de su experiencia un psiquiatra que trata delincuentes
sexuales en un hospital estatal norteamericano.
El autor desgrana su particular tratado de indicadores de buen o mal pronóstico
y formula unas consideraciones sobre las “ventajas” que tiene dedicarse a
este campo (escasa competencia, no se sufren los apremios habituales en cuanto a
financiación o estancias medias, etc.).
Finalmente,
en European
Psychiatry se nos presenta la
experiencia
en el tratamiento antihormonal de pacientes parafílicos en clínicas psiquiátricas
forenses alemanas. Los autores
encontraron que no había diferencias en cuanto a eficacia entre los antiandrógenos
y los agonistas de la LH-RH, y proponen un protocolo de manejo de los frecuentes
efectos secundarios observados.
(Czerny
JP, Briken P, Berner W. Tratamiento
antihormonal de pacientes parafílicos en clínicas psiquiátricas forenses
alemanas. Eur
Psychiatry Ed Esp 2002; 9: 327-330)
Implicaciones
éticas, legales y psicoterápicas
La
disonancia entre los aspectos psiquiátricos y criminológicos de la parafilia
queda muy claramente ilustrada en un artículo sobre las implicaciones
éticas, legales y psicoterápicas de las parafilias que publica Avances
en Salud Mental Relacional. Partiendo
de un caso de pedofilia, los autores plantean que aunque se trata de un
comportamiento que merece la consideración de trastorno psiquiátrico, para el
Programa de Tratamiento para Delincuentes Sexuales de Instituciones
Penitenciarias del Ministerio del Interior, el delincuente sexual no es un
enfermo, con lo que el paciente no puede ser incluido en un programa de
rehabilitación si no existe reconocimiento del delito.
Derechos
Humanos y Bioética.
Eutanasia
en Suiza
La
reciente muerte televisada de un ciudadano británico aquejado de enfermedad de
motoneurona que se desplazó a Suiza para beneficiarse de la consideración que
tiene allí la eutanasia ha despertado una gran polémica. La legislación
suiza, que no penaliza la eutanasia realizada por razones humanitarias, aunque
se lleve a cabo por personal no sanitario, ha fomentado el nacimiento de
empresas que organizan el traslado y la eutanasia de nacionales de otros países.
El BMJ
ha publicado un artículo en el que se aborda la posición suiza sobre la
eutanasia.
(Hurst
SA, Mauron A. Assisted
suicide and euthanasia in Switzerland: allowing a role for non-physicians.
BMJ
2003; 326: 271-3)
Tortura
Las
páginas de Lancet
han recogido una polémica sobre la presunta implicación de los médicos israelíes
en la práctica de torturas a los detenidos palestinos. Derek Summerfield,
que anteriormente ya abordó la cuestión, cuestiona
la a su juicio pasividad de la Asociación Médica Mundial, cuya Declaración
de Tokio se opone frontalmente a la tortura y a la participación en la
misma de los médicos. Su artículo es contestado por Yoram Blachar, de la
Asociación Médica Israelí, que
asegura que no se ha probado que los médicos israelíes cooperen en la práctica
de torturas. Finalmente, Delon Human, Secretario general de la Asociación
Médica Mundial, tercia en la polémica exponiendo
la posición de la asociación acerca de la cuestión y sus esfuerzos por tender
puentes de entendimiento entre profesionales sanitarios israelíes y palestinos.
Otro
documento de interés en relación con la tortura es el Protocolo de Estambul - Manual
para la investigación y documentación eficaces
de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes,
de la Oficina
del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos.
Hallervorden
En
el New England Journal of
Medicine se publicó en enero un artículo
sobre la delineación genética, clínica y radiográfica de la Enfermedad
de Hallervorden - Spatz (trastorno autosómico recesivo caracterizado por
distonía, parkinsonismo y acumulación de hierro en el cerebro). La
revista, parafraseando a Lincoln, consideró que no podía escaparse de la
historia e incluyó un artículo sobre las poco edificantes andanzas de Julius
Hallervorden, el patólogo alemán al que se debe el epónimo, quien se
distinguió en la era Nazi por su afán por estudiar especímenes cerebrales
obtenidos tras sacrificar a los pacientes. Uniéndose a otros autores que
lo reclamaron previamente, la revista propone que se cambie el nombre de la
enfermedad.
(Shevell
M. Hallervorden and history.
N Engl J Med 2003; 348: 3-4)
Estrés
Postraumático y Victimología
Con
motivo del VIII Simposio Internacional de Avances en Psiquiatría, celebrado en
Madrid, Manuel Trujillo, de la Universidad de Nueva York y especialista del
Centro Hospitalario Bellevue, ha abordado el origen
y prevención del Estrés Postraumático.
En una reseña de Diario
Médico, Trujillo afirma que hablar y comunicar los propios temores a
otros es la única herramienta para prevenir el trastorno. En sus palabras, en
un clima prebélico como el que vivimos actualmente, "la única estrategia
de prevención de la que disponemos para evitar sufrir estrés postraumático
llegado el caso es la transmisión de nuestros propios miedos".
¿Se
puede identificar a las víctimas que desarrollarán un Trastorno por Estrés
Postraumático?
A
juzgar por un estudio publicado en Acta
Psychiatrica Scandinavica, parece que al menos en
personas víctimas de delitos sí pueden establecerse ciertos factores de riesgo:
ser víctima de un crimen violento, conocer al agresor, percibir las
consecuencias del acto delictivo como peores de lo que hubiera imaginado antes
de sufrirlo y autoinculpación. Por
lo tanto, si se detectan estos rasgos en personas victimizadas por delitos debería
considerárseles sujetos de riesgo, a los que habría que ofrecer su inclusión
en programas de tratamiento.
(Wohlfarth
T, Winkel FW, van den Brink W. Identifying
crime victims who are at high risk for posttraumatic stress disorder: developing
a practical referral instrument. Acta
Psychiatr Scand 2002 Jun;105(6):451-60).
Estrés
Postraumático en Pacientes Psiquiátricos Forenses.
En
el Journal
of Forensic Psychiatry se publicó un artículo que con los antecedentes de
la elevada prevalencia de estrés postraumático en la población general, los
enfermos psiquiátricos y los delincuentes, estudia la prevalencia
del trastorno en 53 pacientes de hospitales psiquiátricos forenses de alta
seguridad alemanes. Los
hallazgos son concluyentes: un 64% de la muestra refería al menos un
acontecimiento traumático, un 56% cumplían criterios del trastorno en algún
momento de su vida (9 en el momento de la valoración).
La obvia consecuencia es que no debe pasarse por alto la valoración y el
tratamiento del trastorno en los pacientes de hospitales penitenciarios.
(Spitzer
C et al. Post-traumatic stress
disorder in forensic patients. J Forensic Psychiatr 2001; 12: 63-77).
Investigación
Placebo
en la investigación en esquizofrenia
El
American Journal
of Psychiatry publica un artículo en el que se aborda la Declaración
de Helsinki, la clarificación de 2002 y la necesidad de que existan ensayos clínicos
frente a placebo en la investigación terapéutica de la esquizofrenia.
El abstract
está disponible para todos los internautas y para acceder al texto
completo es necesario ser suscriptor.
Penitenciaria
Patología
psiquiátrica en las prisiones.
Según
se recoge en El Médico, Los
trastornos de la personalidad, los adaptativos y los relacionados con el consumo
de sustancias tóxicas son las patologías mentales más prevalentes en el medio
penitenciario. En esta línea cabe recordar el Informe
sobre la asistencia sanitaria en prisión de la Subdirección General de Sanidad
Penitenciaria
(PDF), disponible en nuestra sección de Consensos
Psiquiatría
Penitenciaria
En
esta entrega de nuestra web puedes acceder al trabajo de Luis Fernando Barrios
sobre La Psiquiatría Penitenciaria:
perspectiva histórica y problemas presentes.
(PDF)
Psiquiatría
y Política
La
Psiquiatría y el control de la delincuencia
Con
la nada disimulada pregunta de si los psiquiatras deben proteger a la población,
una reciente editorial del BMJ
aborda los amagos
de cambios legislativos en Inglaterra en el ámbito de los ingresos psiquiátricos,
que conllevan implícitamente una función de control social y de protección de
la población. El gato al que
pretende colocar el cascabel la nueva legislación es esencialmente el trastorno
antisocial de la personalidad. En
un avanzado país de Europa Occidental la Psiquiatría, en pleno siglo XXI, se
ve en el conflicto y en la encrucijada de su función asistencial atendiendo a
los mejores intereses del paciente y su función clásica de control social.
Manipulación
de la Psiquiatría en China
Claro
que en otros sitios la intersección Psiquiatría – Orden Social es más
conflictiva. Durante años la
Asociación Psiquiátrica Mundial denunció el uso perverso de la Psiquiatría
en la antigua Unión Soviética, con el ingreso psiquiátrico forzoso de
disidentes en hospitales penitenciarios. Recientemente
han aflorado denuncias sobre un uso similar de la Psiquiatría, hoy en día, en
China, del cual serían víctimas miembros de sectas religiosas y disidentes políticos.
En el New York
Review of Books se
comenta Political
Psychiatry in China Today and Its Origins in the Mao Era, un libro de Robin
Munro sobre el particular.
Psiquiatría
y Pena de Muerte
La
participación de médicos, y de psiquiatras en particular, en prácticas
degradantes o en la aplicación de la pena capital, es una cuestión
controvertida y espeluznante (ver en Derechos Humanos).
La reciente decisión de Atkins
v Virginia, en la que el Tribunal Supremo de los EEUU ha establecido que
la pena de muerte es un castigo cruel e inusual para condenados con retraso
mental, ha dado lugar a múltiples comentarios, entre los cuales destaca la
endeblez de los criterios diagnósticos de retraso mental y la facilidad con la
que un detenido que se enfrenta a una posible pena de muerte podría simular un
retraso mental. En el New
England Journal of Medicine George
Annas describe el caso y sus implicaciones (texto
completo sólo disponible para suscriptores).
En Psychiatric
Times se
publica un artículo con el sugestivo título de “Ser
retrasado mental es ahora una cuestión de vida o muerte”.
Lancet
comenta en una editorial una decisión de una corte de apelación federal en los
EEUU que ha
autorizado la administración forzosa de antipsicóticos a un condenado a muerte
(en el corredor de la muerte desde 1979) para que desaparezca su psicosis y
pueda ser declarado competente para ser ejecutado. Una vez de que el paciente – condenado no presenta una
psicosis la pena de muerte no es cruel ni inusual.
Lo espeluznante de la paradoja de que un procedimiento terapéutico se
utilice para que una persona mejore de su enfermedad y pueda así ser ejecutado
merece una detallado comentario en la editorial, titulada “ejecución:
un efecto indeseado”...
(Annas
GJ. Moral
Progress, Mental Retardation, and the Death Penalty.
Volume 347:1814-1818)
(Editorial.
Execution: an unwanted side-effect.
Lancet 2003; 361: 621)
Responsabilidad
Profesional
Aumentan
las denuncias por negligencia médica
El
Médico Interactivo
recogió en enero la noticia de que la Asociación Defensor
del Paciente
(ADEPA) recibió
en 2002 nada menos que 11.308 denuncias por supuestas negligencias médicas
que engloban supuestas negligencias médicas, atención deficiente, listas de
espera o mal funcionamiento del servicio de ambulancias, según consta en el
informe de 2002 de este colectivo. La Asociación calcula que el total de las
reclamaciones presentadas ante el Defensor del Pueblo, el Ministerio de Sanidad
o las consejerías de las comunidades autónomas asciende a unas 55.000.
También según ADEPA en 2002 se produjeron 412 fallecidos por presunta
negligencia médica, error de diagnóstico, alta precipitada o por infección
hospitalaria.
Judicialización
de la Medicina
Según
informa El Médico,
se ha celebrado recientemente en Alicante un
simposio en el que se ha treatado
el
tma
de la responsabilidad profesional del médico. En este marco, los profesionales
sanitarios y magistrados analizaron las consecuencias de la excesiva
judicialización de la Medicina. En
esta misma línea Diario Médico ha publicado una Tribuna con
el título Soluciones
para afrontar la judicialización de la Medicina en
la que a la luz del
elevado número de reclamaciones que se presentan contra los médicos se
reflexiona sobre qué está fallando y se sugieren algunas soluciones.
Un
estudio
recientemente publicado en Postgraduate
Medical Journal ha
analizado las prácticas defensistas de los psiquiatras británicos, en
particular en lo que se refiere a ingresos involuntarios y los niveles de
vigilancia a los que someten a sus pacientes.
Los autores concluyen que un 75% de los psiquiatras consultados habían
realizado prácticas defensistas en el mes previo; el porcentaje era más alto
en los residentes, y se observó que un factor determinante era haber recibido
una demanda o queja directa o indirecta (un colega cercano).
Los
médicos son condescendientes con los errores sanitarios
Así
se desprende de un artículo publicado en el New England Journal of Medicine (Blendon
et al. Views
of practicing physicians and the public on medical errors.
N Engl
J Med 2002; 347: 1933-40)
que encuestó a 831 médicos y 1207 “miembros del público” acerca de su
experiencia directa y su opinión acerca de los errores médicos.
Y su experiencia directa es impresionante: el
35 por ciento de los médicos y el 42 por ciento del “público” habían sido
testigos errores que les afectaban directamente, o a miembros de su familia.
A pesar de ello, ni los médicos ni el “público” encuestado tenía
la impresión de que los errores sanitarios sean un problema urgente.
Sobre
esta base no es de extrañar otro hallazgo del estudio: los profesionales no están
muy dispuestos a secundar las iniciativas puestas en marcha con el fin de
reducir el error humano en sanidad (reducción de horas de trabajo de
residentes, dispensación controlada de fármacos, participación de los farmacéuticos,
etc). El artículo está disponible
a texto
completo sólo para los suscriptores, pero puede accederse sin restricciones
a su abstract.
Proteger
al médico que denuncie errores.
Por
lo tanto, si nos ceñimos al hallazgo anterior, debería buscarse la manera de
fomentar que los médicos no callen los errores que conocen. En esta línea hay
que destacar la intervención de Ramón
Trias, creador del Servicio de Responsabilidad Profesional del Colegio de Médicos
de Barcelona, en su ingreso en la Real Academia de Medicina de Cataluña, que
podemos leer resumida en Diario
Médico. Su
propuesta, que recoge siete puntos básicos para poder corregir errores
asistenciales, sugiere establecer
mecanismos legales para que el personal sanitario tenga protección adecuada
para poder comunicar el error.
Estos mecanismos son la salvaguarda de la confidencialidad (que no el anonimato)
y la posibilidad de que los pacientes puedan recibir indemnizaciones por daños
sin que haga falta imputar directamente a un profesional.
En
sus palabras, "la cultura en que vivimos señala el error como un hecho
punible y culpabiliza al protagonista. En este contexto, es muy fácil caer en
la tentación de ocultar o de no comunicar la existencia de un error para evitar
el castigo y, sobre todo, la culpa. Es evidente que la ocultación obstruye el
análisis y, por tanto, hace difícil detectar y aplicar métodos dirigidos a
evitar reincidencias".
En
definitiva, se trata de permitir que las personas que puedan conocer la
existencia de errores o fallos los puedan comunicar sin granjearse la enemistad
o el desprecio de sus compañeros y sin exponerse a un suicidio profesional.
El fin de estas medidas debe ser garantizar una asistencia de calidad en
la que se minimice la posibilidad de que el paciente reciba ningún tipo de daño.
En otros países se ha reconocido la necesidad
de garantizar la seguridad y el anonimato de los profesionales que realizan
estas denuncias (los whistleblowers de la literatura en inglés).
Responsabilidad
Civil derivada del diagnóstico erróneo de enfermedades
La
revista InDret ha
publicado un artículo sobre los
falsos positivos y la responsabilidad civil que pueden entrañar.
Salud
Laboral
Un
juez de Barcelona considera accidente laboral "estar quemado"
La
sentencia,
del Juzgado de lo Social número 16 de Barcelona, se refiere a una profesora que
empezó a ejercer en colegios privados en 1966 y que según el fallo ha
desarrollado una "patología psíquica (...) a lo largo del tiempo y
concretamente en los últimos once o doce años". El Juez, además, indica que la mujer "tiene una
personalidad obsesivamente perfeccionista y alto nivel de autoexigencia" y
que en 1992 "comenzó a presentar cansacio, sensación de malestar,
parestesias, fobias, miedos, irritabilidad, distimias, así como bloqueos
cognitivos mientras impartía clases".
La profesora estuvo de baja desde octubre de 1998 hasta enero de 1999 por
"depresión" y desde el octubre de 1999 hasta abril de 2001 por
"ansiedad". Posteriormente
tuvo nuevas bajas hasta que finalmente, en enero de 2002, el INSS declaró una
situación de incapacidad permanente absoluta, derivada de enfermedad común por
"trastorno de ansiedad, trastorno distímico y trastorno de personalidad no
especificado".
La
interesada afirmó estar afecta “de lo que
se denomina síndrome de desgaste personal o burn out “y reclamó
que la "incapacidad permanente se declarara derivada de accidente de
trabajo". El INSS desestimó
la reclamación, por lo que la profesora acudió a los tribunales, argumentando
que el estrés que sufría debía considerarse accidente de trabajo “por tener
su causa exclusiva en el trabajo que como profesora ha venido desarrollando a
los largo de 35 años". A esta
alegación se opusieron tanto la Seguridad Social como la Mutua Asepeyo, a la
que pertenecía el colegio privado en el que impartía clases la profesora.
El
fallo cita un estudio de 1995 del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en
el Trabajo que afirma que cuando el trabajador ve "defraudadas las
expectativas que tenía respecto a su trabajo y cuando el trabajador se
encuentra bastante imposibilitado en el control o en la modificación de la
situación laboral y de poner en práctica sus ideas con respecto a cómo ha de
ser realizado el trabajo" se da una situación de 'burn out'.
El juez también valora el informe del psiquiatra que ha tratado a la
profesora desde 1992, en el que se destaca el "síndrome de desgaste
personal" que sufre es debido a "la relación con su actividad y
entorno laboral".
Un
aspecto importante de la sentencia del Juzgado es que afirma que la mujer
desarrollaba una actividad incluida en los "grupos de riesgo" y que le
ha ido provocando "un alto nivel de ansiedad".
¿Un punto de
apoyo para reclamaciones futuras?
Un
Suicidio considerado accidente laboral al establecerse un vínculo causal con el
trabajo.
Leemos
en Diario Médico que
el Tribunal Superior de Justicia de Cataluña (TSJC) ha dictado una sentencia
que considera accidente de trabajo el suicidio de una médico, que se arrojó
al vacío por la angustia que le creaba enfrentarse al trabajo.
La
afectada era médico residente de un hospital del ICS que en marzo de 2000 se
quitó la vida, mientras realizaba su jornada de trabajo.
Tres días antes de su fallecimiento había acudido a la consulta del
psiquiatra del hospital, que le diagnosticó un cuadro de "angustia y
ansiedad y temor a enfrentarse a su trabajo", y le prescribió tratamiento
antidepresivo y ansiolítico. La
sentencia, que ha rechazado el recurso que interpuso la mutua
de accidentes de trabajo en el sentido de que el fallecimiento fue derivado de
una enfermedad común y no de accidente, establece que "el
suicidio puede considerarse como accidente de trabajo cuando queda probado que
la situación emocional determinante de esta decisión se encuentra directamente
relacionada con las condiciones laborales del trabajador".
Este
caso, y su relación con el fenómeno del acoso moral en el trabajo, ha
suscitado un comentario
en la sección de Tribuna del propio Diario
Médico.
Acoso
Moral en el medio sanitario.
Al
margen de este caso, parece claro que el medio sanitario no se libra del acoso
moral o mobbing. Hace unos meses se
hicieron públicos los resultados del barómetro Cisneros III, el primer estudio
sectorial en España sobre acoso moral, realizado por el Sindicato de Enfermería
(Satse) y la Universidad de Alcalá de Henares (Madrid), según el cual una
de cada tres enfermeras españolas en activo sufre acoso psicológico en el
trabajo, lo que significa que la prevalencia del problema en este sector
profesional duplica la media de los trabajadores españoles).
Otra
sentencia reciente, recogida en Diario
Médico, del Juzgado de lo Social número 4 de Madrid,
entiende que una
baja laboral producida por la conflictividad laboral debida a las
irregularidades del servicio en la distribución de turnos de guardia y días de
libranza fue accidente de trabajo. La sentencia se refiere a una enfermera
de un hospital público que reclamaba que fuera considerada como accidente de
trabajo una baja de dos meses debida a un cuadro depresivo motivado por causas
laborales.
La
Agencia Europea
para la Seguridad y la Salud en el Trabajo pone a disposición de los
internautas una página
en la que puede accederse a una amplia serie de folletos sobre el estrés
laboral (entre otros, hay información sobre lucha
contra el estrés laboral, cómo
abordar los problemas psicosociales y reducir el estrés laboral, y consejos
prácticos a los trabajadores)
Tratamientos
involuntarios
Ingresos
involuntarios en Europa
Un
artículo de revisión publicado en Acta
Psychiatrica Scandinavica analiza las tasas de ingresos
involuntarios en diferentes zonas de cinco países europeos (Austria,
Inglaterra, Finlandia, Alemania e Italia).
El trabajo, que de paso repasa las líneas maestras de las legislaciones
europeas al respecto, encuentra un sorprendente grado de variabilidad entre los
diferentes países (por ejemplo, en Finlandia la proporción de ingresos
involuntarios es 20 veces superior a la de Italia). También señala paradojas, como el hecho de que la
liberalización del sistema en Holanda se ha acompañado de un aumento de los
ingresos involuntarios. Desgraciadamente
no hay ninguna referencia a nuestro país, cuyo criterio
de ingreso forzoso, determinado por incompetencia más que por indicación,
podría merecer algún estudio.
(Zinkler
M, Priebe S. Detention of the mentally ill in Europe--a review. Acta
Psychiatr Scand 2002; 106: 3-8)
Lo
clínico y lo médico – forense en los
internamientos involuntarios.
En
Anales de Psiquiatría se ha publicado recientemente un artículo en el
que se analiza especialmente la intervención del forense en los ingresos
involuntarios. Como los autores señalan,
el estudio de las indicaciones de tratamiento que plantean no es estadístico,
sino teórico. El trabajo se remata
con un algoritmo de actuación para forense y psiquiatra en los pacientes en los
que ha de intervenir el Juzgado de guardia.
(Blánquez
Hernández R, Galárraga Alonso ME, Galtés Vicente JI. Internamiento psiquiátrico involuntario: criterios clínicos
y cuestiones médico – foirenses. An
Psiquiatría (Madrid) 2003; 19: 15-21).
Tratamiento
obligatorio en la comunidad (en Inglaterra)
En
los últimos años hay una importante controversia en Inglaterra ante la
posibilidad de que se introduzca una legislación que permita una amplia
instauración del tratamiento psiquiátrico obligatorio en la comunidad. En Advances
in Psychiatric Treatments
se publicó en pasado año un interesante artículo que revisa los
mecanismos legales que en la actualidad permiten el tratamiento ambulatorio
obligatorio en Inglaterra.
(Davies
S. Compulsory
treatment in the community: current legal powers.
Adv Psychiatr Treat 2002; 8: 180-188)
Coerción
percibida en el ingreso y adscripción al tratamiento al alta
Un
artículo publicado en Psychiatric
Services
intenta determinar
si el hecho de que el ingreso se haya verificado en condiciones que el paciente
viva como coercitivas o impositivas tiene un efecto disuasorio del abandono del
tratamiento. La conclusión es
que el ingreso forzoso o forzado no influye en la adscripción al tratamiento al
alta.
(Rain
SD, Williams VF, Robbins PC, Monahan J, Steadman HJ, Vesselinov R.
Perceived Coercion at Hospital Admission and Adherence to Mental Health
Treatment After Discharge. Psychiatric
Services 2003 54: 103-105)
Toxicomanías
Alcoholemia
El
positivo por alcoholemia no exime por sí mismo a las aseguradoras de pagar los
daños por accidente, salvo en el caso de que se recoja expresamente en el
contrato, según un estudio realizado por el despacho de abogados Alza sobre
sentencias al respecto que recoge La Ley.
Es
de reseñar también un artículo sobre presunción
de inocencia y pruebas de alcoholemia que publica la abogada Aurelia Mª
Romero Coloma en El
Peritaje Médico-Forense.
Trastorno
antisocial de la personalidad
Retraso
mental y trastorno disocial
La
Revista de Neurología
publica un artículo realizado en Colombia en el que se encontró que un
72’2% de un grupo de 106 adolescentes varones con trastornos conductuales tenían
un funcionamiento intelectual deficiente.
Violencia
La
valoración del riesgo de conductas violentas futuras.
Una
de las más difíciles valoraciones es la predicción de las conductas
violentas. En Psychiatric
Times se recoge un artículo
que aborda el problema. El
predictor más fiable de conductas violentas es la existencia de antecedentes de
violencia. Desde el punto de
vista de la responsabilidad profesional, no puede exigirse la capacidad de
predecir cualquier conducta violenta futura, sino una atención y cuidado
suficientes a este respecto. De
hecho, aunque se haya realizado una valoración cuidadosa y exhaustiva no pueden
excluirse actos violentos inesperados. A
modo de lustración, el artículo se complementa con una breve reseña de varios
casos de denuncias contra psiquiatras estadounidenses que no fueron capaces de
predecir comportamientos violentos de sus pacientes.
En ningún caso prosperó la denuncia, al encontrarse que el psiquiatra
había obrado con diligencia.
A
este respecto, un estudio previamente publicado en Psychiatric
Bulletin analizó cambios
en las historias clínicas tras una sesión de formación sobre riesgo de
violencia. Se observó que tras
la sesión había en las historias una mayor referencia a aspectos relacionados
con comportamientos violentos, aunque no se pudo apreciar que hubiera una
formulación más explícita de los razonamientos clínicos sobre el riesgo de
violencia. La conclusión es que
con un esfuerzo formativo relativamente escaso se puede mejorar la valoración
clínica de la violencia.
La
predicción de los comportamientos violentos puede ser especialmente compleja en
niños y adolescentes. Un trabajo
publicado en Advances in Psychiatric
Treatments aporta un marco para la valoración que aporta algunos
aspectos importantes a valorar (antecedentes significativos, factores
favorecedores de la violencia, áreas a valorar, preguntas que deben realizarse
y principios generales para el manejo del riesgo de violencia en adolescentes).
(Bailey
S. Violent children: a
framework for assessment. Adv
Psychiatr Treat 2002; 8: 97-106)
Un
extenso trabajo de revisión publicado en Aggression
and Violent Behavior analiza la interrelación
entre el consumo de sustancias y la violencia. El papel causal del alcohol en comportamientos violentos
parece sólidamente establecido, al igual que parece que los psicoestimulantes
favorecen las conductas violentas. El
artículo destaca que además de los efectos psicofarmacológicos de las
sustancias debe tenerse en cuenta que el uso de sustancias puede dar lugar a
violencia no ligados a factores psicofarmacológicos, sino a través de procesos
sociales como la distribución de la droga (“violencia sistémica”) o la
obtención de drogas o dinero (“violencia económica compulsiva”).
(Boles SM, Miotto K. Substance abuse and violence. A review of the literature. Aggress Violent Beh 2003; 8: 155-74).
Un
artículo publicado en al American
Journal of Psychiatry revisa la relación de las diferentes dimensiones
de la personalidad con el desarrollo de conductas violentas.
El riesgo de violencia, según la revisión, puede entenderse en términos
de cuatro dimensiones de la personalidad: 1) control de impulsos, 2) regulación
afectiva, 3) narcisismo y 4) estilo cognitivo paranoide.
La dos primeras (control impulsivo y regulación afectiva) aumentan el
riesgo de violencia en cualquier trastorno psiquiátrico, en especial en el uso
de sustancias primario o comórbido. En
cambio, el estilo cognitivo paranoide aumenta el riesgo de violencia en
pacientes con trastornos del espectro esquizofrénico y las heridas narcisísticas,
en personas con trastornos de la personalidad.
En internet se puede acceder al abstract
y los suscriptores, al texto
completo.
(Nestor
PG. Mental Disorder and Violence: Personality Dimensions and
Clinical Features. Am J Psychiatry
2002; 159: 1973-1978)
Colesterol
y Violencia
La
asociación de cifras bajas de colesterolemia con trastorno antisocial de la
personalidad, violencia y suicidio, es conocida desde hace tiempo.
Un trabajo
realizado en Finlandia con 250 delincuentes diagnosticados de trastorno
antisocial afina la relación, al encontrar que las cifras especialmente
bajas de colesterol se asociaban con inicio precoz (en la niñez) de los
comportamientos violentos y muerte a edad temprana y/o por causas no naturales.
Cerebros
Violentos
La
Revista de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Barcelona publica una
interesante revisión de la neurobiología de la violencia y de los diferentes
hallazgos neurorradiológicos, neurohormonales y genéticos, con su posible
aplicación para perfeccionar el diagnóstico psiquiátrico de las anomalías de
la agresividad.
(Tobeña
A. Cerebros violentos. Rev
Psiquiatría Fac Med Barna 2002; 29: 354-61).
Un
modelo animal de agresión poco común
En
los Proceedings of the National Academy of
Sciences se ha publicado un curioso estudio
sobre la agresión, utilizando la mosca de la fruta o drosophila melanogaster.
A partir del estudio de las interacciones de machos sin experiencia
social se pudo construir un etograma de las conductas que aparecían en los
enfrentamientos, se calcularon las estadísticas descriptivas de estas conductas
y se pudo identificar su patrón temporal a partir del análisis secuencial.
Algunas de estas conductas eran recurrentes, al igual que las que se
pueden encontrar en los rituales de apareamiento.
(Chen
S, Lee AY, Bowens NM, Huber R, Kravitz EA.
Fighting fruit flies: A model system for the study of aggression.
Proc
Nat. Acad Sci USA. 2002; 99: 5664–5668).
La violencia contra los profesionales.
Para
terminar el apartado, merece la pena reseñar un trabajo de Luis Vaquero,
publicado en El Médico
Interactivo, que analiza la violencia
ejercida sobre los profesionales sanitarios. En el artículo se analizan los elementos de fondo
(masificación asistencial, legislación sanitaria clara en cuanto a las
obligaciones de los profesionales y no tanto en cuanto a sus derechos), para
pasar a continuación a detenerse en los pacientes agresores.
El mayor riesgo se concentra en las urgencias hospitalarias, los
dispositivos de atención a toxicomanías y los centros de atención primaria
periféricos. El trabajo termina
con un repaso de actuaciones institucionales y profesionales para manejar el
problema.