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INDICE 

Opinión

Confidencialidad

Consentimiento informado y competencia

Criminología y Psiquiatría

Familia

Fármacos

Historia Clínica

Legislación   

Profesión

Responsabilidad profesional

Salud Laboral 

Suicidio 

Tráfico

Violencia 

  Páginas web, documentos y publicaciones

  Congresos

  Libros

Opinión: Tratamiento ambulatorio involuntario

El pasado mes de marzo, la Comisión de Justicia del Congreso de los Diputados escuchó a diferentes organizaciones y personas en relación con la Proposición de Ley de modificación del artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, que introduce un quinto punto para la implantación del “tratamiento no voluntario” en medio comunitario.

El tratamiento ambulatorio involuntario (TAI) es una modalidad existente ya en diversos países, fundamentalmente del ámbito anglosajón.  Incluso estaba prevista, a pesar del hospitalocentrismo de la asistencia psiquiátrica de la época, en el Decreto de 1931, como un mecanismo de supervisión post-alta.  Setenta años después, en algunas provincias se está realizando de hecho un TAI desde en la interpretación de que la actual legislación lo ampara.  Estas experiencias y la incontestable realidad de que existe un amplio colectivo de pacientes cuyo transitar por la asistencia psiquiátrica se ajusta al modelo de “puerta giratoria”, con ingresos hospitalarios frecuentes y rápido abandono del tratamiento al alta, favoreciéndose la descompensación y un nuevo ingreso, han creado el clima adecuado para que se contemple la posibilidad de estructurar una forma de abordaje ambulatorio no voluntario.

La profesión psiquiátrica, los juristas y los usuarios se han ido posicionando sin unanimidad en sus filas.  Se defienden posturas polarizadas, más o menos representativas, dentro de cada uno de esos compartimentos, de las que son un claro exponente las comparecencias ante la Comisión de Justicia, que pueden accederse en el Diario de Sesiones del Congreso de los Diputados.

El Master en Psiquiatría Legal y la Sociedad Española de Psiquiatría Legal, en colaboración con Hospital General Universitario Gregorio Marañón, celebrará el 20 de mayo una I Jornada de Actualización en Psiquiatría Legal con el título “Tratamiento Ambulatorio Forzoso en Jurisdicción Civil: ¿Legislación basada en la evidencia científica?”, en la que se contará con la presencia de especialistas norteamericanos que expondrán los resultados prácticos de la medida en su medio.  Nuestra newsletter dedica también su atención a este controvertido tema.

Es de esperar que si se implanta la medida no se convierta meramente en una vía para mejorar la fachada (los resultados) de un sistema asistencial insuficientemente desarrollado y en el que existe una preocupante escisión entre sus compartimentos hospitalario y comunitario.  Y también es de esperar que sea cual sea el resultado del debate, seamos capaces de desarrollar una suficiente sensibilidad al cansancio y hartazgo en las familias que denota la proposición.  No debe olvidarse que la reforma psiquiátrica y el viraje de la atención de lo hospitalario a lo comunitario se ha hecho a expensas de las familias.  Los grandes manicomios del pasado han sido sustituidos no ya por pisos y hogares en la comunidad, sino por la permanencia de los enfermos en sus domicilios, muchas veces más allá de la capacidad de contención, tolerancia o aguante de las familias, a las que por otra parte no hace mucho tiempo que se señalaba con el dedo acusador de unas tremendistas hipótesis etiológicas de la esquizofrenia que hoy en día, afortunadamente, han perdido vigor o se matizan.  Si deseamos abordar adecuadamente el problema de la enfermedad mental grave no deberemos perder de vista que hoy por hoy, en el abordaje de cualquier problema psiquiátrico de entidad, el principal recurso sociosanitario es la familia.

J.M.

Confidencialidad

El secreto médico “punto débil” del entendimiento entre ley y ética.  Ilustrativo título el de este interesante artículo de Laura Serral en El Médico Interactivo, que analiza la contradicción entre el deber legal y ético – deontológico de confidencialidad y la obligatoriedad de denunciar los presuntos delitos de los que haya sido conocedor a causa de su práctica profesional.

Consentimiento Informado y Competencia

Consentimiento como elemento regulador de la relación médico – paciente.  Artículo de Juanjo Sánchez en El Médico Interactivo, que aborda con especial énfasis la información en el marco legal español.

Testamento vital.  El testamento vital o documento de instrucciones anticipadas está ganando progresivamente eco en la población, al hilo de referentes cinematográficos y mediáticos recientes.  Pablo Simón, en Diario Médico, asegura que el médico debe sugerir el testamento vital al anciano.

Adolescentes.  También en Diario Médico, Emilio Lizarraga, abogado del Colegio de Médicos de Madrid, asegura que según la Ley 41/2002, el menor emancipado debe prestar siempre su consentimiento.  Por su parte, el BMJ ha publicado, en el marco de una serie sobre adolescencia y salud, un artículo sobre Consentimiento, competencia y confidencialidad, que aunque se enmarca en su aspecto legal en el contexto británico, resulta interesante y esclarecedor en cuanto al fundamento ético.

Criminología y Psiquiatría

Psicología del Terrorismo e Inteligencia Contraterrorista.  Trabajo de Andrés Montero Gómez, de la SEPV (Sociedad Española de Psicología de la Violencia), publicado en Papeles del Psicólogo, en el que se describe “la implicación de diversas áreas disciplinares de la ciencia de la Psicología en el trabajo de servicios y agencias de inteligencia contraterrorista”.

Papel de los profesionales de salud mental en negociaciones.  Psychiatric Services ha publicado un artículo en el que se comenta el papel que los profesionales de la salud mental pueden tener con individuos que exigen contraprestaciones a cambio de liberar a rehenes o con personas parapetadas que con o sin rehenes demandan que se les deje huir del lugar de los hechos. Se revisan las técnicas de negociacións obre rehenes y la ayuda que puede prestarse en estos casos.

Familia

Papel del psiquiatra en las disputas sobre custodia.  Artículo publicado en Psychiatric Times, en el que se plantean las líneas maestras que debe seguir la valoración pericial sobre esta cuestión. 

Fármacos

Antipsicóticos atípicos.  En nuestro anterior Newsletter (diciembre 2004) incluíamos un comentario sobre el visado para antipsicóticos atípicos que, como se sabe, ha quedado restringido a las personas mayores de 75 años.  La medida tiene como principal consecuencia que muchos pacientes que los recibían por trastornos conductuales o síntomas psicóticos en el marco de demencia no podrán recibirlos ya, lo que ha sido contestado por AFAL en un documento que tilda la medida de gerontofóbica.  A propósito del visado, merece la pena recoger dos artículos recientes del BMJ.  La primera de ellas asegura que en un ensayo de seis meses de duración, ni el atípico quetiapina ni la rivastigmina fueron más eficaces que el placebo en el tratamiento de los síntomas conductuales de la demencia; la quetiapina, además, produjo un deterioro cognitivo significativo.  Estos resultados contrastan con observaciones previas que apuntaban a la eficacia de la quetiapina.  El segundo artículo es incluso más relevante en relación con el visado, ya que echaría por tierra los argumentos esgrimidos para su implantación.  Se trata de un estudio retrospectivo de cohorte, en el que se compara la evolución de 32710 ancianos con demencia que recibieron antipsicóticos típicos (14865) o atípicos (17845), de los cuales aproximadamente un 75% recibieron risperidona, un 20% olanzapina y un 5% quetiapina.  El análisis de los datos permitió concluir que el riesgo de ACVs isquémicos era similar en ambos grupos, lo que no confirma el supuesto mayor riesgo atribuido a los nuevos antipsicóticos.  

Denuncias por efectos metabólicos. En los EEUU se han presentado ya denuncias contra algunos de los atípicos por sus efectos metabólicos, en la línea de las que en su momento se presentaron contra los antipsicóticos viejos en relación con diskinesias tardías.  A propósito de estas denuncias, y siempre en el contexto estadounidense, Psychiatric Times recoge un artículo que aborda las consideraciones médicolegales del tratamiento de la psicosis con atípicos.

La confusa cuestión del riesgo de suicidio por antidepresivos.   El BMJ publicó hace unas semanas tres artículos acerca del riesgo de sucidio con ISRS.  El primero de ellos, tras estudiar 477 ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron a 40000 pacientes, no llegaba a ninguna conclusión firme, al afirmar que no se puede descartar que los ISRS conlleven un riesgo de suicidio.    El segundo encontró que los ISRS no tienen un mayor riesgo que los tricíclicos en cuanto a suicidio o autoagresiones, aunque sí apreció un aumento del riesgo de autoagresión no letal en menores de 18 años.  Para el tercero, una revisión sistemática sobre 87650 pacientes en 702 ensayos, sí se podía apreciar un mayor número de intentos de suicidio en pacientes tratados con ISRS.  La editorial acompañante intenta ordenar estos hallazgos y plantea que no existe una relación clara entre los ISRS y el suicidio, pero que como otros antidepresivos sí podrían aumentar la ideación autolítica, por lo que en los pirmeros momentos del tratamiento deberían estrecharse los controles.  También recuerda que no hay suficientes datos en pacientes con formas leves de depresión y que en niños y adolescentes parecen ser mayores los riesgos que los beneficios del uso de estos productos.

Historia Clínica

Recomendaciones sobre las anotaciones de evolución.  Un artículo publicado en Current Psychiatry ofrece 10 consejos sobre cómo deben redactarse las anotaciones en las hojas de evolución de los pacientes.  Junto con las consideraciones sobre detalles, justificación de medidas o tratamientos, y referencias a interconsultas con otros profesionales, la exigencia de una letra clara ocupa una posición prominente.

Legislación

LEY ORGÁNICA 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género.  Publicada en el BOE del 28 de diciembre pasado, ha suscitado diversas reacciones.  En Diario Médico, Javier Loira señala el dilema ético y legal que plantea al facultativo la obligatoriedad de denunciar ante el Juzgado los malos tratos físicos o psicológicos aunque haya oposición de la víctima.  Un comentario de Lancet señala que la prevención sigue siendo la asignatura pendiente en nuestro país.

Profesión

Intrusismo.  Leemos en Diario Médico dos noticias relacionadas con intrusismo.  Una de ellas se refiere a la condena impuesta a un protésico dental que realizó actos de odontólogo, pero en la cual no se estimó que debiera compensarse al paciente al no probarse que hubiera daño.  La reseña concluye, pues, que la condena por intrusismo no conlleva indemnización por responsabilidad si el paciente no demuestra el daño.  Por otra parte, el abogado Javier Clastre, defensor de un médico condenado por ejercer la especialidad de Cirugía Plástica sin contar con el título, ha señalado, tras conocer que la Audiencia Provincial de Madrid ha ratificado la condena, que será el Tribunal Constitucional quien deba resolver el intrusismo entre especialidades.

 

Responsabilidad profesional

539 fallecidos por errores medicosanitarios en 2004.  Según la Asociación el Defensor del Paciente (ADEPA), el pasado año, 539 pacientes fallecieron en España por presuntas negligencias médicas. Según la citada asociación, las causas más frecuentes de fallecimiento fueron los errores de diagnóstico, las desatenciones en las urgencias hospitalarias y las demoras en las listas de espera.

La falta de información sin daño y la responsabilidad profesional.  Se está imponiendo en los últimos tiempos la teoría de que la falta de información, aun sin daño para la salud, supone un daño moral que debe indemnizarse.  Diario Médico ha dedicado repetidamente su atención a esta cuestión.  Como exponente, un artículo del magistrado de la Sala de lo Contencioso de la Audiencia Nacional, José Guerrero Zamora, y una reciente sentencia de un juzgado de Barcelona.

Baremo de daños sanitarios.  Extraemos dos contenidos de Diario Médico: la reunión del presidente de la OMC con la ministra de Sanidad para plantear la necesidad del baremo por daños médicos, y un artículo de Juan José Vicedo, abogado del Colegio de Médicos de Alicante, en el que se plantea que la regulación por ley del futuro baremo de daños sanitarios “es una cuestión de justicia e incluso de sentido común”, si bien no sería bueno aplazar su aprobación hasta que haya una ley sobre responsabilidad porque de esa manera no se favorecen los intereses de la sociedad.

La inseguridad civil del médico.  Artículo, también de Diario Médico, en el que Alfonso Iglesias, abogado y médico especialista en Cirugía Cardiovascular, plantea, a la luz de un análisis detallado de la jurisprudencia de la Sala Civil del Tribunal Supremo, que ante supuestos semejantes las decisiones son distintas, lo que genera una inseguridad jurídica, que perjudica al médico como usuario de la justicia.  A su entender, la solución es la unificación de criterios por parte de los magistrados.

Principios de derecho europeo de la responsabilidad civil.  Elaborados por el European Group on Tort Law (antiguo Grupo Tilburg), un conjunto de expertos en Derecho Civil creado en 1992. El grupo aborda cuestiones fundamentales en el campo de la responsabilidad civil, así como las últimas aportaciones y las futuras direcciones en el Derecho Civil.  En su actividad coopera con el European Centre of Tort and Insurance Law con base en Viena.  Fruto de su trabajo se ha reunido una serie de Principios de Derecho Europeo de la Responsabilidad Civil que pueden accederse en castellano. 

MIRES. Según informa Diario Médico, la Sala Social del Tribunal Supremo ha declarado, en sentencia redactada por el magistrado don Luis Martínez Garrido, que la jornada semanal del MIR no puede rebasar las 58 horas de media, a pesar de que esta limitación " no conste de manera expresa en los contratos". Se confirma así la decisión que en su día adoptó al respecto el Tribunal Superior de Justicia del País Vasco.   También en la misma fuente llemos que el sindicato CCOO, en el borrador que redactado para regular el marco legal de los residentes, plantea que se reconozca el derecho del MIR a la tutorización personal y física durante su periodo de residencia. De reconocerse este derecho, se deberá garantizar que exista un tutor-gestor, así como su disponibilidad desde el comienzo de la formación.   En el mismo documento se propone que, en ausencia de acuerdo o convenio colectivo, los MIR con grado de licenciado cobren como sueldo base dos veces el salario mínimo interprofesional vigente en cada caso.

Eficacia jurídica del protocolo.  En la Tribuna de Diario Médico, Josep-Enric Rebés Solé, miembro de la Academia de Jurisprudencia y Legislación de Cataluña, expone la importancia de que la actuación del médico se ajusta a un protocolo general, citando las sentencias que liberan de responsabilidad a los médicos y a la Administración cuando se han respetado los protocolos, y ello tanto en el orden civil, como en lo contencioso y en la jurisdicción penal.  Sin embargo, señala el autor, los protocolos deben adaptarse a los casos individuales, por lo que la adscripción rígida y literal a los mismos podría dar lugar a responsabilidad.

Salud Laboral

Hay más bullying entre pares.  Los resultados preliminares de un estudio realizado por el NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health) norteamericano sugieren que el acoso tiene lugar más frecuentemente entre compañeros que entre distintos escalones jerárquicos.

Mobbing.  La revista Atención Primaria ha publicado un artículo sobre el “Hostigamiento Laboral” y sus consecuencias para la salud, al que se puede acceder previo registro gratuito.

Cifras inquietantes.  Según el Observatorio Permanente de Riesgos Psicosociales  de la UGT, el 55% de los trabajadores de los sectores de Hostelería, Educación no universitaria y Textil-Confección “está quemado”(sufre Burnout) y el 4% es víctima de acoso psicológico en el trabajo o mobing. Según la misma fuente, el 53% de estos trabajadores tiene “carga mental alta”, el 36% “carece de autonomía” y el 8% tiene unas relaciones laborables desfavorables.

Estrés.  La repercusión del estrés sobre la salud laboral es creciente.  En el Reino Unido los días de baja causados por estrés superan ya a los derivados de problemas musculoesqueléticos, al alcanzarse, en el período 2001/02, más de medio millón de trabajadores afectados y 13,4 millones de jornadas de trabajo perdidas. Ante estos datos, la administración ha señalado al estrés como problema prioritario y han fijado como objetivo la reducción de los días perdidos en un 30% para el año 2010. Además, se ha creado una página web del Health and Safety Executive dedicada específicamente a este tema.

El propio HSE ha financiado investigaciones sobre estrés laboral, llegando a la conclusión de que se trata de un problema prevalente (20% de los encuestados tenía niveles altos de estrés) que tiende a la cronificación. Por otra parte, los efectos del estrés laboral son independientes de los del estrés derivado de aspectos de la vida.   El estudio de las condiciones demográficas y profesionales relacionadas con el problema demostró que las profesiones más estresantes fueron las de enfermero, maestro y directivo.   En el ámbito de la administración, y según el estudio Whitehall, los empleados públicos de menor categoría tienen un peor estado de salud que los que se encuentran más arriba en el escalafón.

Fibromialgia e incapacidad para el trabajo. Según recoge Diario Médico, el Tribunal Superior de Justícia de Cataluña ha revocado una sentencia de un juzgado de lo social de Lérida y ha concedido la invalidez total a una trabajadora que sufre fibromialgia.   Especialmente oportuno a este respecto resulta un artículo original de Wolfe y Potter, traducido al castellano por Francisco Maneiro Higuera, en el que se aborda la incapacidad laboral derivada de la fibromialgia.

‘Burn-out', accidente laboral.  En línea con otras decisiones judiciales previas, el Tribunal Superior de Justicia de Cataluña ha reconocido que el burn-out o síndrome del quemado es accidente laboral, en una sentencia en la que confirma la incapacidad permanente absoluta concedida por un juez social de Barcelona a una maestra y sobre la cual informa Diario Médico.

Suicidio

Suicidio e inteligencia.  Según Steven C.Hayes, director del curso "Nuevas psicoterapias. Terapia de aceptación y compromiso", impartido en 2003 en la Universidad Internacional Menéndez Pelayo (UIMP), las tasas de suicidio más elevadas se encuentran entre las "personas inteligentes que poseen una buena formación personal y profesional".  Según este experto, el 10% de la población mundial lleva a cabo un intento de suicidio, un 20% tiene pensamientos recurrentes que incluyen un plan de suicidio y otro 20% piensa en acabar con su vida aunque sin un plan exacto.   Sin embargo, un estudio realizado en Suecia y publicado recientemente en el BMJ encontró que los varones con resultados bajos en tests de inteligencia tenían un mayor riesgo de suicidio.  Para los autores, este incremento del riesgo (entre el doble y el triple de los varones con puntuaciones bajas en los tests) se debe la importancia de la capacidad cognitiva tanto en la etiología de la enfemedad mental severa como en las habilidades para resolver los problemas y crisis vitales.

Suicidio, edad y pobreza.  El BMJ recoge un estudio realizado en Escocia en el que se demuestra que en Escocia, y en comparación con la década anterior, entre 1991 y 1993 aumentaron los suicidios en personas jóvenes y se redujo la tasa de suicidio en ancianos.  El aumento del suicidio en edades tempranas fue especialmente acusado en zonas económicamente deprimidas.

Suicidio, migraciones y política.  En el mismo número del BMJ se incluye un artículo que analiza el suicidio en Estonia antes y después de la independencia del país.  En la época del dominio soviético, los ciudadanos de origen ruso, que según los autores tenían privilegios especiales, tenían las tasas más bajas de suicidio.  Durante la transición política aumentó el suicidio en todos los grupos nacionales o éticos y tras la independencia el grupo con una mayor tasa de suicidio es precisamente el de los estonios de origen ruso, superior incluso al de los residentes en Rusia, lo que sugiere un papel del cambio político y social. 

 Tráfico

Antipsicóticos y conducción.  Un estudio realizado en Alemania analizó el efecto del haloperidol y la risperidona sobre la capacidad de conducir de pacientes esquizofrénicos estabilizados.  Ambos grupos mostraron una pérdida de habilidades en comparación con los controles, pero la interferencia del haloperidol fue significativamente mayor que la de la risperidona.

Violencia

Conferencia sobre prevención de la violencia juvenil.  Celebrada recientemente, ha analizado los factores de riesgo y las posibles intervenciones preventivas.  Se repasan los factores predictivos precoces, la prevalencia (según datos norteamericanos), las intervenciones eficaces y las que han demostrado no serlo.  Se resume en un artículo publicado en Psychaitric Times.

Valoración del riesgo de violencia.  El Canadian Journal of Psychiatry de enero aborda de esta cuestión con un artículo sobre el uso en la clínica de la valoración del riesgo, un panorama de la investigación actual al respecto y una revisión sobre las aportaciones canadienses en este terreno.  Se acompañan, además, de una editorial. 

Violencia contra profesionales.  Continuamos recogiendo aportaciones sobre esta inquietante cuestión.  Según informa Diario Médico, el SAS dará apoyo psicológico y jurídico al médico agredido, en virtud de un nuevo plan integral, que cuenta con la experiencia del Colegio de Médicos de Córdoba.

Por otra parte, y según la misma fuente, la acción física violenta contra un médico se considera un delito de atentado, al entenderse que el médico es un funcionario público en el ejercicio de sus funciones.

El Médico Interactivo se ha publicado el informe Herramientas efectivas para frenar actitudes violentas en los servicios sanitarios, que revisa las posibles vías de prevención y abordaje del problema, y en la misma fuente se relata que el Colegio de Médicos de Málaga ha obtenido una condena para una persona que amenazó de muerte a un facultativo.

Páginas Web, documentos y publicaciones

Ética

Manual de Etica de la Asociación Médica Mundial.

Publicado online en inglés, pronto existirá una traducción al español. 

El índice se divide en: Aspectos principales de la Ética Médica, Médicos y Pacientes, Médicos y la Sociedad, Investigación Médica

Puede bajarse ya el manual al completo:

Códigos éticos y guías de actuación en valoración, terapia, counseling y práctica forense.

Amplia página con múltiples vínculos

Consentimiento Informado y Personas con deterioro de la capacidad de toma de de decisiones

Informe del NHRPAC (Comité Consultivo Nacional para la Protección en Investigación Humana), publicado en 2002.

Salud Laboral

Guía de Buenas Prácticas para el manejo del estrés laboral

Publicada por el Healh and Security Executive británico

Congresos

XIV Congreso de la Sociedad Española de Psiquiatría Legal. 

Bayona (Pontevedra), de 16 al 18 de noviembre de 2005: FAMILIA, PSIQUIATRÍA Y LEY

I Jornada de Actualización en Psiquiatría Legal: “Tratamiento Ambulatorio Forzoso en Jurisdicción Civil: ¿Legislación basada en la evidencia científica?”. 

Organizadas por Master en Psiquiatría Legal, Departamento de Psiquiatría, Universidad Complutense, Hospital Gregorio Marañón y Sociedad Española de Psiquiatría Legal en colaboración con Hospital General Universitario Gregorio Marañón.  Madrid, Hospital Gregorio Marañón, viernes 20 de mayo de 2005.

Inscripción gratuita en Secretaría Técnica: (Referencia): I  Jornadas de Actualización en Psiquiatría Legal. 

Alternativa Group S.L., Plaza Pere San 7  08172 Sant Cugat del Vallès (Barcelona)

Teléfono:       93-5897466

Fax:              93-5442178

e-mail:           alternativa@alternativagroup.com.es

IV Congreso Iberoamericano de Derecho Medico: Estado Actual de la Responsabilidad Medica

5 al 7 de mayo de 2005, Gijón. España

Información en: congresos@camaragijon.com y mariocueto@camaragijon.com

Programa y trípico en pdf

XX Jornadas Nacionales de la AEN.  Salud Mental, Violencia y Sociedad.
Zaragoza, 26, 27 y 28 de mayo de 2005.

V Congreso Internacional de Trauma Psíquico y Estrés Traumático.

Buenos Aires (Argentina), 23 a 25 de junio de 2005.

2005 Annual Meeting de la AAPL (American Academy of Psychiatry and the Law)

Montreal, Quebec, Canada, del 27 al 30 de octubre de 2005.  Invitación para presentaciones, Formulario de Abstract en versión Microsoft Word, Formulario de Abstract en versión PDF Version

Libros