Sociedad Española de Psiquiatría Legal

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Junio 2010

Este boletín es una compilación de noticias y artículos accesibles en Internet y no implica ningún posicionamiento por parte de la Sociedad Española de Psiquiatría Legal

Nota: La totalidad de los vínculos incluidos en este boletín es accesible incluso para quienes no estén suscritas a las revistas de las que proceden.  En no pocas ocasiones, se trata de artículos publicados hace más de un año (condición indispensable para poder acceder a ellos gratuitamente), pero los hemos considerado de interés suficiente para incluirlos.  En algunos casos se requerirá al visitante que se registre.  Esta operación, por lo general, se lleva a cabo rápidamente y no supone ningún compromiso.  Además, permite acceder directamente en el futuro a la revista de que se trate. 

Confiamos en que los contenidos que sugerimos resulten lo suficientemente interesantes como para superar las posibles reticencias del lector respecto del registro.

Índice

Noticias y Artículos
 

Adicciones: Heroína - Propuesta para que las enfermedades por humo de tabaco tengan consideración de enfermedades profesionales en Hostelería - Consumo de cannabis y riesgo de efectos psicóticos o sobre la salud mental afectiva - Tabaquismo y depresión
 

Capacidad y consentimiento: Un caso de negativa a recibir tratamiento - Decisiones judiciales referidas al consentimiento - Valoración de la capacidad: en todas partes cuecen habas - El Juez debe decidir en el caso de una paciente abandonada
 

Cárcel y Salud Mental Penitenciaria: Patología psiquiátrica en prisión - Peor en los EEUU - Por la integración de la Sanidad Penitenciaria en el SNS
 

Confidencialidad: Sobre los datos personales de los pacientes

Documentación clínica: La importancia de registrar adecuadamente las actuaciones en la Historia Clínica - Sobre los documentos de consentimiento
 

Estrés Postraumático y victimología: Trastorno por Estrés Postraumático y el DSM-5
 

Ética y Derechos Humanos: Sujeción indiscriminada - Datos sobre el suicidio asistido en Bélgica - Participación de profesionales en centros de detención y tortura

Familia: Maltrato a ancianos - La violencia de género en la atención psiquiátrica y psicológica especializada - Victimización de varones en el marco familiar 

Fármacos: Antidepresivos durante el embarazo y riesgo de aborto espontáneo
 

Legislación: Modificación del Código Penal - Hacia la reforma del baremo de dependencia - Atribuciones del farmacéutico en el futuro RD de Receta Médica
 

Médicos enfermos: Cómo reconocer a los médicos enfermos y cómo actuar
 

Peritajes y práctica psiquiátrico legal: Psiquiatría y Derecho condenados a entenderse - La Resonancia Nuclear Magnética funcional como prueba
 

Profesión: La ley Omnibus es una oportunidad para los colegios de médicos - Las consecuencias de los recortes - La situación de los MESTOS de Psiquiatría
 

Responsabilidad Profesional: Los madrileños reclaman más que los catalanes - Absolución de unos facultativos por la muerte de un toxicómano - La unidad de Psiquiatría es la zona más insegura del hospital
 

Salud Laboral: Incremento de precio de los iPhones a consecuencia de las medidas para atajar la epidemia de suicidios - Autoevaluación del estrés

Sexopatología y delitología sexual: Valoración del riesgo de recidiva en delincuentes sexuales

Suicidio: Estadística estadounidense sobre el suicidio - Prevención secundaria del suicidio - Ayuda a los supervivientes del suicidio

Tráfico: Conducción y fármacos - Los riesgos del móvil al volante

Tratamientos involuntarios: Evaluación de la eficacia del tratamiento ambulatorio involuntario para reducir la atención hospitalaria - En New York se pide la extensión de la norma sobre tratamiento ambulatorio involuntario - Reclaman al Defensor del Pueblo que intervenga en los internamientos involuntarios por discapacidad

Violencia: Oxitocina y violencia intergrupal - El entorno violento afecta negativamente a la capacidad intelectual del niño - Puesta en marcha del Observatorio de Agresiones a médicos

Documentos en Internet: El Consentimiento Informado en la práctica médica - La actuación de los médicos en relación a los acompañantes de las personas ingresadas en centros hospitalarios - Informe del Defensor del Pueblo a las Cortes Generales 2009 - Determinación de la Muerte Cerebral
 

Congresos: American Academy of Psychiatry and the Law, 41st Annual Meeting
 

Libros: El derecho a la protección de datos en la historia clínica y la receta electrónica

Y para terminar: Psicopatología recreativa: Beatrix Potter

Noticias y Artículos

Adicciones

 
Heroína.  Acta Sanitaria recoge una intervención de la Delegada del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, Carmen Moya, durante la presentación en rueda de prensa del ‘Informe sobre Heroína’, elaborado por la Comisión Clínica de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas.  Según se resalta, se trata de una droga con gran capacidad adictiva, de modo que una de cada cuatro personas que la han probado alguna vez en su vida desarrolla una adicción.  Fue precisamente su uso en España la creación del Plan Nacional sobre Drogas hace ahora 25 años.  El uso de la droga se ha reducido.  Según las últimas encuestas nacionales realizadas por la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas sitúan, en 2007 y 2008, el consumo de heroína por debajo del 1% tanto en la población general como en estudiantes de 14 a 18 años.  El 0,8% de la población de 15 a 64 años la ha probado alguna vez en la vida y sólo el 0,1% la ha consumido en los últimos 12 meses. La edad media de inicio en el consumo de esta droga es de 21,7 años.  Entre los escolares de 14 a 18 años, el 0,9% ha probado esta droga alguna vez en la vida y el 0,7% lo ha hecho en los últimos 12 meses. En este grupo la edad media de inicio se sitúa en los 14,3 años.

Propuesta para que las enfermedades por humo de tabaco tengan consideración de enfermedades profesionales en Hostelería.  Leemos en Redacción Médica que el sindicato CCOO del País Vasco ha formulado esta propuesta, de modo que las enfermedades cardiovasculares, cánceres de boca y pulmón, asma, EPOC y otras patologías relacionadas con el tabaquismo pasivo en los trabajadores de la hostelería (que según las mismas fuentes tienen entre un 20 o 25 % más de posibilidades de contraer cáncer que el resto de la población) dejen de ser consideradas "enfermedad común" y sean tipificadas como enfermedad profesional.  De esta manera correrían con sus costes las mutuas, “por ser derivadas de la exposición laboral".  

Consumo de cannabis y riesgo de efectos psicóticos o sobre la salud mental afectiva.  Trabajo de Moore y colaboradores en RET-Revista de Toxicomanías en el que se revisa sistemáticamente la evidencia relacionada con el consumo de cannabis y la aparicion psicosis o de síntomas afectivos. Los autores realizaron una búsqueda en Medline, Embase, CINAHL, PsycINFO, ISI Web de Conocimiento, ISI rocedimientos, ZETOC, BIOSIS y MEDCARIB desde sus inicios hasta septiembre de 2006, junto con una búsqueda en la bibliografía de los estudios seleccionados y contactaron con expertos. Incluyeron 35 estudios longitudinales y poblacionales. Observaron un incremento de riesgo de psicosis en individuos que habían consumido cannabis alguna vez, con un efecto dosis-respuesta (mayor riesgo para las personas que consumían cannabis con mayor frecuencia).  La posible influencia del cannabis sobre la aparición de depresión, pensamientos suicidas y ansiedad fue menos consistente.  Los autores consideran que existen suficientes datos para advertir a los jóvenes de que el consumo de cannabis puede incrementar el riesgo de desarrollar una enfermedad psicótica en una etapa posterior de su vida.

Tabaquismo y depresión.  El estudio estadounidense “Depression and Smoking in the U.S. Household Population Aged 20 and Over, 2005-2008” da a conocer algunos datos significativos sobre esta asociación.  En la población general los hombres fuman más que las mujeres, pero entre los fumadores, la proporción es similar.  Más de la mitad de los hombres con depression entre 40 y 54 años son fumadores, mientras que en la población general de la misma edad sólo consume tabaco un frente al 26%.  Algo más de la mitad de los adultos con depresión fuman su primer cigarrillo en los cinco primeros minutos después de despertarse, mientras que en la población sin depresión este fenómeno sólo se da en el 30%.  El 28% de los fumadores adultos con depression fuman más de un paquete diario, lo que supone más del doble de lo que consumen los fumadores no depresivos.  Comentario de Mark Moran en Psychiatric News. 

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 Capacidad y consentimiento

Un caso de negativa a recibir tratamiento.  Encontramos en Psicogeriatría un trabajo de Guerra-Cazorla y asociados en el que se valora la negativa a la toma de medicación de un paciente ingresado para cirugía prostática.  En la exploración complementaria se encontraron datos compatibles con un deterioro de la función frontal compatible con un deterioro primario frontotemporal. Asimismo, se comprobó una relación disfuncional con una de las hijas que tanto el paciente como ésta minimizaban. Los autores presentan el caso como en ejemplo de la complejidad de la valoración psiquiátrica del paciente anciano que rechaza recibir tratamiento, señalando que habitualmente se trata de un problema multifactorial en el que confluyen aspectos cognitivos, psicopatológicos, emocionales y sociales, lo que hace necesaria una valoración integrativa que pueda arrojar luz sobre los distintos componentes de la decisión del paciente.

Decisiones judiciales referidas al consentimiento.  Informa Marta Esteban en Diario Médico de una sentencia del Juzgado Contencioso-administrativo número 1 de Mérida en un caso en el que únicamente se aducía la falta de consentimiento (es decir: sin que se argumentase una mala práctica).  La decisión judicial estimó que aun no existiendo un documento explícito de consentimiento aparecían en la historia suficientes indicios que mostraban que había existido información suficiente.   En un caso que podríamos considerar complementario, el TSJ de Madrid ha condenado por lesiones previstas en el documento de consentimiento pero que se debieron en esta ocasión a una mala praxis, según informa Soledad Valle también en Diario Médico.

Valoración de la capacidad: en todas partes cuecen habas.  Un estudio de McCulloch en Psychiatric Bulletin sondea el conocimiento que los psiquiatras escoceses tienen de la legislación sobre capacidad, introducida en Escocia en 2002.  El hallazgo fundamental es que los psiquiatras cuentan con un buen conocimiento de la norma, pero u formación en las materias relacionadas con ella ha sido principalmente autodidacta, y agradecerían que se les aportara un entrenamiento y educación más detallado y explícito.

El Juez debe decidir en el caso de una paciente abandonada.  Y se supone que incapaz.  Diario Médico informa del caso de una mujer británica de 61 años, que ingresó en un hospital alicantino por un cuadro de desnutrición y que permanece en él tras haber recibido el alta médica al negarse su hijo se niega a hacerse cargo de ella.  Ante tal situación se plantea cuál ha de ser el curso de actuaciones en altas forzosas.  En este caso particular, cuando el hijo se negó a hacerse cargo de la paciente, un asesor legal del hospital y la Policía Local de la población alicantina acudieron a su domicilio para informarle de que podría incurrir en un delito de abandono familiar, lo que no le hizo cambiar de postura.  Los servicios jurídicos del centro sanitario interpusieron una denuncia en los juzgados, y el juez de guardia citó al hombre en dos ocasiones, sin que en el momento de publicación de la noticia hubiera acudido.  Asimismo, la Policía Local ha comprobado que ya no reside en el domicilio previo, ante lo que el magistrado ha emitido una orden de búsqueda y captura.  Diario Médico recoge la opinión de Macarena Iturmendi, especialista en Derecho Sanitario, en cuanto a que "el juez puede seguir averiguando hasta encontrar a algún familiar de la mujer que se pueda hacer cargo de ella". Asimismo, afirma que los de los sanitarios no tienen ninguna responsabilidad profesional, " pues la domiciliación la tiene el hospital", quien en estos momentos tiene a la mujer como " hospedada pero no hospitalizada", "hasta que los juzgados resuelvan su situación".  Los gastos de manutención generados al sistema sanitario en su condición de hospedada, "podrían ser objeto de una demanda de reclamación de cantidad por parte del hospital", según Iturmendi.

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 Cárcel y Salud Mental Penitenciaria

 Patología psiquiátrica en prisión.  El reciente congreso de la SEPL ha tenido una importante repercusión mediática.  En particular, se han resaltado aspectos relacionados con la prevalencia de la enfermedad mental en el medio penitenciario.  Así, leemos en medicosypacientes.com una reseña que recoge que Francesc Pérez Arnau, presiente del Comité Organizador del XIX Congreso de la Sociedad Española de Psiquiatría Legal, haciendo referencia a los datos de una de las últimas investigaciones en materia psiquiátrico-penitenciaria: el Estudio PRECA que ha estudiado a una muestra de 700 internos procedentes de Aragón, Cataluña y Madrid y el cual todavía está pendiente de publicar, dio a conocer que la patología psiquiátrica es 5 veces más frecuente en establecimientos penitenciarios que en la sociedad.  Frente al 15 % en la población general en el ámbito penitenciario la tasa asciende 85 %.   Una información similar encontramos en El Médico Interactivo.

El Mundo, por su parte, publica una información de María Sánchez-Monge sobre la elevada prevalencia de a enfermedad mental en las prisiones, en las que se recogen datos facilitados por Alfredo Calcedo Barba, como el que España es el país de la Unión Europea con más presos en relación con la población general.

Asimismo, Isabel Gallardo, en Diario Médico da a conocer que según un estudio realizado en 2009 por Óscar Sanz, psiquiatra adjunto de la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica Penitenciaria de Cataluña del Parc Sanitari Sant Joan de Déu y director del estudio “Consecuencias del TDAH no tratado: Un estudio en población psiquiátrica penitenciaria, atendiendo a las previsiones que él mismo apunta”, en torno al 30% de la población penitenciaria podría padecer este trastorno.  Según la citada investigación, presentada en el marco del congreso, “los pacientes penitenciarios con TDAH delinquen más jóvenes, con una media de comisión del primer delito de 22 años frente a los 29 años de media del resto de reclusos con otras patologías psiquiátricas; cometen mayor número de delitos, con una media de 7,8 delitos frente a los 3,9 del resto de pacientes; y presentan mayores consumos de drogas desde edades más tempranas y en cantidades más elevadas”.

Peor en los EEUU.  Según el documento “More Mentally Ill Persons Are in Jails and Prisons than in Hospitals” del Treatment Advocacy Center estadounidense, las personas con enfermedad mental tienen en ese país tres veces más probabilidades de encontrarse en prisión que en hospitales.  Como ejemplo se cita el estado de Arizona, en el que existen 827 pacientes hospitalizados y 47.974 presos.  De estos, 7676  tendrán una patología psiquiátrica, contando con una prevalencia estimada de enfermedad mental del 16% en población penitenciaria.  Comentario de Mark Moran en Psychiatric News.

Por la integración de la Sanidad Penitenciaria en el SNS.  Los médicos de prisiones son funcionarios de la Administración general del Estado, sometidos a la Ley 30/1984 de Medidas para la reforma de la Función Pública, y a la Ley 7/2007, de 12 de abril, del Estatuto Básico del Empleado Público. La única excepción son los médicos de las prisiones catalanas que se rigen por normativa específica al tener esta comunidad autónoma transferidas competencias plenas en materia penitenciaria.  Por lo tanto, la asistencia sanitaria a personas privadas de libertad depende de una estructura no sanitaria que ha reconocido, en no pocas ocasiones, sus dificultades para hacerse cargo por sí sola de una adecuada protección de la salud de la población reclusa, grupo que además se caracteriza por presentar una alta prevalencia de patologías muchas veces complejas. Antes esta situación, leemos en médicosypacientes.com que los representantes del cuerpo de sanitarios penitenciarios reclaman el apoyo de la profesión médica para la integración de la Sanidad Penitenciaria en el SNS.  Enla misma reseña puede accederse a las conclusiones de la I Jornada sobre Sanidad Penitenciaria de la OMC.

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 Confidencialidad

 Sobre los datos personales de los pacientes.  Agudo comentario de Rafa Bravo en su blog, en el que afirma que “un concepto moderno de la protección de los datos sanitarios implica que la privacidad está en manos de los usuarios, y no de gobiernos y autoridades armados de agencias y de leyes (nuestra ley de protección es incumplible y demencial). Implica también que estos usuarios son los que deben otorgar los permisos de acceso a estos datos, que irán cambiando según diferentes escenarios y en diferentes etapas de su vida. Las autoridades deben regular y sobre todo vigilar para que estos deseos de los pacientes se cumplan. Nada más ni nada menos, lo demás es entorpecer con patrañas jurídicas y paternalistas el desarrollo innovador en la atención sanitaria que prestamos y la del futuro más inmediato”.

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 Documentación Clínica

 La importancia de registrar adecuadamente las actuaciones en la Historia Clínica.  S. Valle informa en Diario Médico acerca de la intervención de Javier Pascual, abogado jefe de la Asesoría Jurídica del Grupo Hospitalario Quirón, en la IV Jornada de Bioética que se ha celebrado en Madrid.  El experto recuerda que no basta con seguir protocolos y estándares en la actuación médica, sino que además hay que documentar y justificar las actuaciones en la historia clínica.

Sobre los documentos de consentimiento.  Leemos en Jano.es que la Asamblea General de la Organización Médica Colegial (OMC) ha aprobado dos declaraciones, elaboradas por la Comisión Central de Deontología Médica acerca del consentimiento informado en la práctica médica y la actuación de los médicos en relación a los acompañantes de las personas ingresadas en centros hospitalarios (ver sección de Documentos).  La Asamblea ha descrito a los dos como "de gran importancia", pues los considera un avance en la protección de los derechos de los pacientes. Asimismo, como señala el presidente de la OMC, Juan José Rodríguez Sendín, “al ser de naturaleza normativa, van a ser de obligado cumplimiento al presentar la misma categoría que el articulado del Código Deontológico”.  En concreto, el documento sobre el consentimiento informado en la práctica médica señala que este acto no puede tener la consideración de burocrático puesto que exige una relación personal previa en la que se ha alcanzado un conocimiento del paciente, de sus necesidades y circunstancias: “Es contrario a la Deontología Médica entregar al paciente un documento estándar del consentimiento informado para que lo lea y entregue firmado, antes de la intervención”.

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 Estrés Postraumático y Victimología

 El Trastorno por Estrés Postraumático y el DSM-5.  Desde hace unos meses se vienen dando a conocer las líneas generales del próximo catálogo nosológico de la APA.  En Psychiatric News Matthew J Friedman presenta y resume las modificaciones que se han ido estudiando y desarrollando en el TEPT.

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 Ética y Derechos Humanos

Sujeción indiscriminada.  Según informa Emilio de Benito en El País, un estudio de la Confederación de Organizaciones de Mayores (CEOMA) ha desvelado que España tiene la tasa más alta de los países occidentales de uso de sujeciones físicas y farmacológicas (sedación) en las personas ingresadas en residencias para mayores.   En concreto, el documento calcula que el 23% de los 300.000 internos (de los que un 50% sufre algún tipo de demencia) está sometido a estas prácticas. Los datos parten del estudio realizado en 263 residencias públicas y privadas que acogen a 9.000 personas. La tasa encontrada coincide con la calculada en Navarra, única comunidad que tiene un estudio completo. El director del programa Desatar al anciano y al enfermo de Alzhéimer de CEOMA, Antonio Burgueño, señala que la tasa de utilización de estas técnicas en Italia, Suiza y Alemania ronda el 15%, que en Reino Unido está en el 4% y en Dinamarca en el 2%.

 Datos sobre el suicidio asistido en Bélgica.  En el Canadian Medical Association Journal, Chambaere y asociados facilitan datos sobre el suicidio asistido en Flandes, donde es legal desde 2002.

Participación de profesionales en centros de detención y tortura.  En otros boletines nos hemos referido a la implicación de profesionales, en particular psicólogos, en centros de detención de presuntos terroristas a los que se aplican métodos de interrogatorio “potenciado” (“enhanced”) que representan un ataque a los derechos humanos y toda una quiebra de los principios éticos profesionales .  Un reciente artículo de Stephen Soldz en CounterPunch informa acerca de la “cárcel negra” (“black jail”) de la base aérea de Bagram, en Afaganistán, cuya existencia y actividades han sido recientemente dadas a conocer, así como de la implicación de algunos psicólogos en sus actividades

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 Familia

Maltrato a ancianos.  Leemos en Noticias de Navarra que con motivo del día mundial de toma de conciencia del abuso y maltrato en la vejez, la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC) ha denunciado que el maltrato que sufren los mayores es un problema aún "menos detectado" que la violencia machista y que un 5%, unos 300.000, padece algún tipo de abuso.  Según la sociedad, se trata de un problema creciente por el elevado envejecimiento y el aumenta de la dependencia, dándose la circunstancia añadida de que "la mayoría de las víctimas no denuncian por depender emocional o económicamente de su agresor".  El maltrato más frecuente es el debido a negligencia y falta de cuidados (49%), pero también se dan abusos psicológicos (30%), sexuales y económicos (30%) y físicos (25%). Esta lacra afecta a todas las clases sociales.

 La violencia de género en la atención psiquiátrica y psicológica especializada.  Los catalanes Jesús Cobo y colaboradores han publicado en la Revista de Psiquiatría y Salud Mental un trabajo en el que se estudia una muestra hospitalaria de mujeres que han padecido Violencia de Género emergente y a las que se atendió por cualquier otro motivo en las consultas de salud mental. En total, 218 y 194 mujeres fueron atendidas durante estos periodos por episodios de Violencia de Género con resultado de lesiones y/o necesidad de atención médica y/o social emergente. De ellas, 53 recibían o habían recibido en algún momento atención especializada de salud mental. La mayoría (69,7%) abandonó el seguimiento. Se detectó una alta tasa de abuso o dependencia comórbido de alcohol (27,3%), benzodiacepinas (33,3%) y/u otras drogas y una alta tasa de antecedentes de intentos de suicidio (41,9%) y un suicidio consumado. Sólo en el 51,1% de los casos quedaba registrada explícitamente en la historia la violencia de género padecida y solo aparecían documentados algún tipo de abordaje o intervención relacionado en un 15,2%.  Por ello, los autores concluyen que la prevalencia de enfermedad psiquiátrica y/o psicológica es muy alta en este grupo, aunque la violencia de género no siempre se documenta ni recibe un abordaje específico.

 Victimización de varones en el marco familiar.  Artículo de Ramona Alaggia en The Last Word que comenta la cuestión, haciendo hincapié en el maltrato sufrido en la edad infantil.

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 Fármacos

 
Antidepresivos durante el embarazo y riesgo de aborto espontáneo.  El Canadian Medical Association Journal publica un trabajo de Nakhai-Pour y asociados en el que se comunica que el uso durante el embarazo de antidepresivos, especialmente paroxetina, venlafaxina o la combinación de diversas clases, se asocia a un incremento del riesgo de aborto espontáneo.

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 Legislación

Modificación del Código Penal.  EL BOE del 23 de junio publica la Ley Orgánica 5/2010, de 22 de junio, por la que se modifica la Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal, en la que entre otras muchas modificaciones, se recrudece el castigo a delitos relacionados con producción y distribución de drogas y conducción bajo sus efectos.  Asimismo, con la nueva Ley, “se consideran abusos sexuales no consentidos los que se ejecuten sobre personas que se hallen privadas de sentido o de cuyo trastorno mental se abusare, así como los que se cometan anulando la voluntad de la víctima mediante el uso de fármacos, drogas o cualquier otra sustancia natural o química idónea a tal efecto”

 Hacia la reforma del baremo de dependencia.  A primeros del mes de junio, Loreto Mármol informaba en Diario Médico de la celebración en Madrid de un encuentro del Consejo Territorial de la Dependencia, en el que el Ministerio de Sanidad y Política Social y los responsables de la atención a los enfermos dependientes de las comunidades autónomas acordaron por unanimidad modificar el baremo para que la valoración de las enfermedades mentales estén mejor reflejadas.  Según el acuerdo, "el baremo incorporará la capacidad y la frecuencia con las que los enfermos pueden realizar determinadas actividades".  Según la reseña, la propia ministra explicaba que "no es lo mismo no poder realizar una tarea en algunas ocasiones que no poder realizarla la mayoría de las veces".  Se crearán así "una serie de guías específicas para la enfermedad mental, las demencias y los procesos neurodegenerativos que establezcan protocolos de actuación para favorecer la calidad asistencial y la homogeneidad en la aplicación del baremo".   Por su parte, El Correo informa de que El PP ha registrado una Proposición no de Ley en la que pide solicita un nuevo baremo de discapacidad que tenga en cuenta los factores sociales.

Atribuciones del farmacéutico en el futuro RD de Receta Médica.  Informa LGI en Diario Médico de que el borrador de la futura norma, que dará cobertura legal a la receta electrónica, incluye la posibilidad de "que el farmacéutico bloquee cautelarmente la dispensación de un medicamento prescrito cuando se aprecie la existencia de error manifiesto en la prescripción, inadecuación de ésta a la medicación concomitante, alerta de seguridad reciente o cualquier otro motivo que pueda suponer un riesgo grave y evidente para la salud del paciente".  Cuando el farmacéutico se encuentre en esta situación y opte por el bloqueo deberá "comunicarlo de forma telemática al prescriptor" y éste "deberá revisar la prescripción bloqueada cautelarmente procediendo a su anulación o reactivación según considere". Para que el farmacéutico pueda actuar de esta forma, los anexos al real decreto incluyen una hoja de consentimiento por la que el paciente permite el acceso del farmacéutico a una relación concreta de los tratamientos que está tomando y que figuran en su hoja de medicación activa.

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 Médicos Enfermos

 
Cómo reconocer a los médicos enfermos y cómo actuar.  Siempre es complejo actuar ante los problemas psiquiátricos de los colegas.  En este artículo de Bright y Krahn publicado en Current Psychiatry se ofrecen algunas pistas y sugerencias.

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 Peritajes y Práctica psiquiátrico-legal

Psiquiatría y Derecho condenados a entenderse.  Bajo este título Diario Médico publica un artículo de Soledad Valle que analiza la intersección entre la Psiquiatría y el Derecho, y en el cual se hace alusión al reciente Congreso de la SEPL.

 La Resonancia Nuclear Magnética funcional como prueba.  Nuño Domínguez, en Público, describe la progresiva implantación de esta técnica de neuroimagen como elemento probatorio de que el acusado está siendo sincero en sus afirmaciones.  Gráficamente el autor describe al procedimiento como “La nueva máquina de la verdad”.

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 Profesión

La ley Omnibus es una oportunidad para los colegios de médicos.  Medicosypacientes.com publica una entrevista con Juan José Rodríguez Sendín, presidente del Consejo General de Colegios de Médicos, quien expresa su opinión de que la nueva norma puede ser beneficiosa para los colegios siempre que sepan adaptarse a ella y siempre que la colegiación sea obligatoria.

 Las consecuencias de los recortes.  Las medidas de contención de gastos diseñadas por el Gobierno para mitigar los efectos de la crisis tendrán consecuencias importantes para los médicos del sector público   Ángel Díaz, en El Mundo, informa de que la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos vaticina que los galenos funcionarios de nivel medio perderán en torno a 600 euros al mes.  El Sindicato CSI-F, por su parte, calcula que la paga extraordinaria del médico en diciembre descenderá hasta un 46% en diciembre y se situará casi 100 euros por debajo de la de un enfermero, según recoge Antonio País en elmedicointeractivo.com.  Por último, Álvaro Sánchez León, en Diario Médico, señala que las medidas anticrisis tomadas por las diferentes administraciones sanitarias ya han tenido como efecto un incremento del paro médico.  Todo un panorama.

 La situación de los MESTOS de Psiquiatría.  Medicosypacientes.com publica una entrevista con Bartolomé Baena, miembro de la Comisión Permanente del proceso MESTOS-2 de Psiquiatría en la que se repasa la situación actual del colectivo y los pasos que se vienen dando para la obtención del título de especialista en Psiquiatría.

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 Responsabilidad

 
Los madrileños reclaman más que los catalanes. Informa Diario Médico de que en 2009  los madrileños presentaron 647 reclamaciones frente a las 451 de los catalanes; es decir: un 43,5% más, pese a que el número de actos médicos que se realizan cada año en ambas comunidades es parecido y oscila en los 90 millones.  Según la reseña, la sanidad pública catalana recibe cada año casi medio millar de denuncias por negligencias médicas, que reclaman indemnizaciones de un valor aproximado de 45 millones de euros.  La administración sanitaria catalana acaba pagando un 15% de esta cantidad, ya sea por acuerdo administrativo o imposición de una sentencia judicial.  La red concertada registra en torno a 260 denuncias anuales, y el Instituto Catalán de la Salud (ICS) recibió en 2009 un total de 191, frente a las 179 de 2008. Por su parte, la Comunidad de Madrid recibió 625 reclamaciones en 2008, de las que 403 fueron desestimadas, tanto por la vía administrativa como judicial.  Según fuentes de la Consejería de Sanidad, las sentencias condenatorias fueron 93.  En 2009, las reclamaciones ascendieron a 647, de las que se desestimaron 506, y hubo 69 sentencias condenatorias.

 Absolución de unos facultativos por la muerte de un toxicómano.  Leemos en Redacción Médica que la Sección 1ª de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo de fecha 10 de Junio de 2008 ha confirmado una Sentencia absolutoria previa de la Audiencia Provincial de Murcia, frente a la demanda presentada por una madre a consecuencia de la muerte de su hijo tras ser atendido en urgencias por varios facultativos.  El fallecido acudió al Servicio de Urgencia en estado comatoso debido a los efectos tóxicos provocados por la ingesta de heroína y alcohol etílico. Fue tratado con naxolona en bolos con el fin de revertir los efectos de las sustancias tóxicas.  Posteriormente se le evacuó al hospital para someterle a un control más exhaustivo.  Fue allí tratado con citicolina, y tras un tiempo de observación se le dio el alta a su domicilio.  El paciente falleció pocas horas después, y en la demanda se  planteaba que la muerte había sido causada por un mal hacer de los profesionales implicados.  Según informa la reseña, de la prueba practicada en el procedimiento, y en especial el informe médico forense, se desprende que el paciente falleció debido a una parada cardiorrespiratoria a consecuencia de su adicción a las drogas tóxicas de abuso, así como a una trombosis pulmonar que era consecuencia de alguna flebitis larvada profunda, un proceso frecuente en adictos a drogas de abuso por vía endovenosa.  Además, en la autopsia se descubrieron cuatro punciones en la zona inguinal derecha, posteriores a las punciones efectuadas por los doctores para la administración de los fármacos, lo que demostró que, una vez dado de alta hospitalaria, el paciente se inyectó alguna sustancia tóxica en la zona inguinal, que fue causa de su fallecimiento.

 La unidad de Psiquiatría es la zona más insegura del hospital, como recoge Carmen Fernández en Diario Médico.  La falta de seguridad afecta a pacientes y trabajadores, según explicó en las VIII Jornadas Técnicas de Seguridad en hospitales, celebradas en el Hospital de San Pablo de Barcelona Raquel Rodríguez González, vocal del Observatorio de seguridad integral en centros hospitalarios (Osich), un grupo de trabajo formado por expertos de varias disciplinas y de varios centros de toda España.  El grupo ha definido las herramientas estructurales, funcionales, organizativas y de formación del personal con las que se pueden minimizar los riesgos potenciales en esas áreas hospitalarias: incendios, fugas, intentos de suicidio y agresiones al personal.  Entre otras propuestas, la unidad debería ubicarse preferentemente en un edificio separado pero conectado al hospital y en una planta baja con acceso a un espacio exterior (jardín o patio) aislado y protegido.  Su espacio interno debería tener el control de enfermería ubicado en medio de la sala y estar rodeado de las habitaciones (un 25 % individuales) con ventanas externas e internas, para facilitar la visión por parte del personal sanitario.  Asimismo, todo el recinto debería contar, además, con puertas de seguridad tanto para minimizar el riesgo de fugas como para actuar de cortafuegos en caso de incendio.

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 Salud Laboral

 Incremento de precio de los iPhones a consecuencia de las medidas para atajar la epidemia de suicidios.  En otro boletín nos referimos a los casos de suicidio entre trabajadores de la empresa que fabrica los iPhones, relacionados con las condiciones laborales a las que se veían sometidos.  Entre otras medidas preventivas para cortar tan trágica epidemia, se ha decidido un aumento del sueldo que repercutirá en un aumento del precio de los teléfonos, según informa ABC.

 Autoevaluación del estrés.  Una página web del Health and Safety Executive británico (con versiones específicas para hombres y mujeres) permite la valoración individual de si individuo o el grupo están sometidos a estrés

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 Sexopatología y delincuencia sexual

 Valoración del riesgo de recidiva en delincuentes sexuales.  En Psychology in Spain, Pérez Ramírez y asociados, de la Universidad de Barcelona, publican un estudio en el que evalúan la capacidad del Sexual Violence Risk Assessment-20(SVR-20), traducido y adaptado al español en el Grupo de Estudios Avanzados en Violencia de la Universidad de Barcelona, para predecir la reincidencia sexual en una muestra de delincuentes sexuales. Aplicaron para ello el instrumento de forma retrospectiva a un grupo de 163agresores sexuales ya excarcelados. Se obtuvo un porcentaje de clasificaciones correctas de los sujetos no reincidentes del 79,9% y de los sujetos reincidentes del 70,8%, con una buena capacidad discriminativa del SVR-20 Los autores concluyen que el SVR-20 es un instrumento de utilidad para mejorar los pronósticos de riesgo de violencia sexual.

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 Suicidio

 Estadística estadounidense sobre el suicidio.  EL CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de los EEUU, en su informe sobre muertes violentas correspondiente a 2007, ha estimado que la tasa de suicidio en ese país se situó en ese año en el 11.6 por 100.000 (18.4, los varones y 5.0, las mujeres).  Los problemas de salud mental fueron la principal circunstancia relacionada con los suicidios (44.9% de los fallecidos presentaban problemas psiquiátricos; 41,5%, animo depresivo; 33,8% estaban en tratamiento psiquiátrico, 18,3% tenían problemas derivados de consumo de alcohol y 14,8%, consumo de otras sustancias.

 Prevención secundaria del suicidio.  Artículo de Ganz y asociados en PLoS Medicine en el que se repasa la cuestión, con hincapié en los factores de riesgo y en instrumentos relacionados con la conducta suicidaria.

 Ayuda a los supervivientes del suicidio, es decir, a los deudos.  En Psychiatric News Eva Bender presenta la historia de la psiquiatra Nancy Rappaport, quien perdió a los cuatro años de edad a su madre por suicidio.  Su pugna por entender la muerte de su madre la ha ayudado a formar e informar a otros profesionales acerca del impacto del suicidio en los allegados del fallecido.  La propia revista recoge algunas sugerencias.

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 Tráfico

 Conducción y fármacos. La Agencia Española del Medicamento ha puesto en marcha un programa para asegurar la adecuada y correcta información, acerca de los medicamentos que pueden reducir la capacidad de conducir vehículos o manejar maquinaria peligrosa. Con este fin la AEMPS ha elaborado unos listados de los medicamentos implicados.  Ofrecemos acceso directo a los relacionados con  antipsicóticos, ansiolíticos e hipnóticos, timolépticos (grupo que incluye antidepresivos, psicoestimulantes, nootrópicos y fármacos para la demencia), antiepilépticos, analgésicos y antiparkinsonianos).  Además, antes de 2011, los medicamentos implicados deberán  incorporar un símbolo o pictograma de advertencia en su cartonaje.  Comentario en hemosleido.es.

 Los riesgos del móvil al volante.  Reseña de Cristina G. Lucio en El Mundo en la que se comenta un artículo de AN Ship publicado en el New England Journal of Medicine en el que se constata que algo más de la cuarta parte de los accidentes de tráfico que se producen en los EEUU se deben a llamadas o a envío de mensajes por teléfono móvil.

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 Tratamientos involuntarios

 Evaluación de la eficacia del tratamiento ambulatorio involuntario para reducir la atención hospitalaria.  Interesante artículo de Miguel Hernández-Viadel y asociados en la Revista de Psiquiatría y Salud Mental en el que busca valorar si en los pacientes psiquiátricos con tratamiento ambulatorio involuntario (TAI) se reduce el uso de los servicios de salud mental en comparación con un grupo de control no sometido a esta medida judicial.  Para ello, los autores compararon al grupo de pacientes sometidos a TAI (n=38) con un grupo de control (n=38) seleccionado del grupo de pacientes hospitalizados de forma involuntaria durante el mismo periodo, y cuyas variables sociodemográficas, características clínicas e historia psiquiátrica eran similares a las del grupo con TAI. Se comparó el número de urgencias e ingresos y las estancias medias en el hospital durante un seguimiento de 6 meses tras el inicio de la medida judicial o el alta hospitalaria de los casos de control.  No se encontraron diferencias significativas en la utilización de los servicios de salud mental (número de urgencias e ingresos y estancias medias) entre el grupo con TAI y el grupo de control, por lo que los autores concluyen que su estudio pone en duda la eficacia del TAI para reducir el uso de los servicios hospitalarios.

 En New York se pide la extensión de la norma sobre tratamiento ambulatorio involuntario.  A pesar de las reservas que suscita el trabajo anterior, la impresión de los psiquiatras neoyorkinos es que su ley sobre esta materia ofrece resultados favorables, como refleja un informe del que nos hicimos eco en su momento.  EN esa línea se solicitó la extensión de la Ley, que expiraba a finales de junio de 2010, tal y como informa Mark Moran en Psychiatric News.

 Reclaman al Defensor del Pueblo que intervenga en los internamientos involuntarios por discapacidad.  Leemos en medicosypacientes.com que el Comité Español de Representantes de personas con Discapacidad (CERMI) ha dirigido un escrito al Defensor del Pueblo solicitando su intervención para que se interese por los casos en que las instituciones hospitalarias se convierten en lugares de residencia para personas con discapacidad.  La solicitud, realizada por la delegada del CERMI para la Convención de Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, Ana Sastre, surge a partir del caso de Agapito Pazos, abandonado con tres años por padecer espina bífida, empadronado en el Hospital Provincial de Pontevedra, donde vivió 79 años hasta la fecha de su muerte.  Ante la constatación de que “con frecuencia” se dan “situaciones en las que se utilizan los hospitales como lugares de residencia habitual o alojamientos de larga estancia para personas con discapacidad en general y, en especial, con enfermedad mental y psíquica”, el Comité afirma que “el carácter restrictivo de estas instituciones puede dar lugar a una grave vulneración de los derechos fundamentales de las personas ingresadas, cuando, no siendo el ingreso voluntario, tampoco se justifica su estancia en la necesidad de una intervención terapéutica de urgencia que sólo pueda ser atendida en este tipo de centros sanitarios”.  Asimismo señala que “de estas situaciones se puede deducir que ante la inexistencia de otro tipo de recursos para atender a este colectivo, se prolonga su estancia de forma indefinida mediante prórrogas, obstaculizando su desarrollo personal y vulnerando su dignidad y sus derechos fundamentales”, y recuerdan que el relator de Naciones Unidas contra la tortura manifestó en un informe, presentado en julio de 2008, la incompatibilidad de los internamientos involuntarios por razón de discapacidad con los derechos humanos de este grupo social y, por ende, con la Convención.

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 Violencia

 Oxitocina y violencia intergrupal.  En los últimos años se ha ofrecido una imagen idílica de este neuropéptido, por su implicación en el amor y el apego.  Pero un estudio de De Dreu y colaboradores, publicado en Science, y del que se hace eco Cristina De Martos en El Mundo, sugiere que la sustancia participa en la cohesión intragrupal y en la defensa frente a posibles amenazas de otros grupos.

 El entorno violento afecta negativamente a la capacidad intelectual del niño.  Según un estudio de Patrick Sharkey publicado en Proceedings of the National Academy of Sciences, los niños que viven en zonas donde la delincuencia es elevada obtienen peores puntuaciones en los test que evalúan su capacidad de lectura y expresión verbal.  Para el autor, estos resultados, recogidos en niños de Chicago, sugieren que los menores podrían llevar consigo esta carga de violencia durante el transcurso de su vida cotidiana dentro del barrio o en la escuela.  Comentario en El Médico Interactivo.

 Puesta en marcha del Observatorio de Agresiones a médicos.  Leemos en medicosypacientes.com que la asamblea de secretarios generales de Colegios de Médicos ha dado luz verde a la creación de un Observatorio de Agresiones a profesionales médicos a nivel de todo el territorio español.  Nace para contribuir a dar respuesta y soluciones al problema, de creciente intensidad en los últimos años (informa Carmen Barreiro en El Correo de que en Osakidetza, el Servicio Vasco de Salud, se registran tres agresiones a trabajadores sanitarios cada semana). De su funcionamiento se encargará un Grupo de Trabajo, integrado por los Colegios de: Badajoz, Cádiz, Ciudad Real, Córdoba, Murcia, Orense y Valencia.  Uno de los principales objetivos que persigue es dar a conocer periódicamente la información que vaya originándose sobre este tipo de situaciones, dirigida tanto a todo el estamento sanitario, como a la ciudadanía y la opinión pública, en general. A ete efecto, se actualizará continuamente los datos sobre agresiones contra personal médico, por comunidades autónomas y provincias, así como su clasificación tipológica (física, verbal, etc.), el nivel asistencial en el que se producen, el tipo de víctima, por género, edad, y el tipo de solución que se le ha dado a esa agresión, entre otros. 

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Documentos en Internet

El Consentimiento Informado en la práctica médica

 Documento de la Organización Médica Colegial que ubica desde la perspectiva deontológica este derecho de los pacientes. 

http://www.medicosypacientes.com/files/prensa/adjuntos/Consentimiento%20informado%202-06.pdf

 La actuación de los médicos en relación a los acompañantes de las personas ingresadas en centros hospitalarios

 Declaración elaborada por la Comisión Central de Deontología y Visado de la Organización Médica Colegial

 http://www.medicosypacientes.com/files/prensa/adjuntos/Decl.%20Com.D.%20acompa%C3%B1ante%20personas%20ingresadas%2029-5.pdf

 Informe del Defensor del Pueblo a las Cortes Generales 2009

 En su informe anual, el defensor del Pueblo recoge actuaciones en ámbitos sanitarios y más específicamente psiquiátricos, como la descripción de la situación actual de los hospitales psiquiátricos penitenciarios

 http://www.defensordelpueblo.es/documentacion/informesanuales/Informe2009.pdf

Determinación de la Muerte Cerebral

 Nos hallamos ante una cuestión compleja con implicaciones éticas y prácticas muy relevantes.  La Academia Americana de Neurología ha elaborado una actualización de su guía clínica sobre la Muerte Cerebral en Adultos. Puede accederse también a un resumen esquemático y práctico

 Guía: http://www.neurology.org/cgi/reprint/74/23/1911

Resumen: http://www.aan.com/practice/guideline/uploads/432.pdf

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Congresos

American Academy of Psychiatry and the Law, 41st Annual Meeting

October 21-24, 2010
Tucson, AZ-JW Marriott Starr Pass Resort & Spa

http://www.aapl.org/meetings.htm

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Libros

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…y para terminar: Psicopatología recreativa: Beatrix Potter

La Psiquiatría ha dado pie a todo tipo de actividades de corte más o menos humanista, que permiten mantener la ilusión de que los psiquiatras aún son unos intelectuales que se caracterizan por una determinada actitud global ante la vida, y ante la enfermedad, por supuesto, que contempla algo más que concepciones reduccionistas.  En esta línea, una variante relativamente asentada es el estudio-comentario de obras literarias o cinematográficas.  Más humilde es su herminita menor, el análisis de los contenidos psicopatológicos de los comics y cuentos.

Ocupan en ella un lugar significativo algunas aportaciones acerca de la obra de Beatrix Potter (1866-1943).  Esta escritora inglesa pasó a la historia como la creadora de la saga de Peter Rabbit (traducido al castellano como Perico Conejo) y sus múltiples amigos, todos ellos animales, a los que podemos conocer en distintos hábitats como la campiña inglesa, las granjas locales o la vida urbana. Los personajes de la Potter son conejos, ardillas, gatos, ranas, zorros, ocas, ratones... todos ellos pulcramente vestidos y por lo general dotados de una educación y unos good manners totalmente británicos. El éxito de la serie fue enorme, hasta el punto de que Walt Disney propuso a la autora llevar sus aventuras al cine, aunque doña Beatrix rechazó la oferta, entre otros motivos, por su a verse superada técnicamente por los dibujantes del estudio americano.

Hecha la presentación, citaremos dos aportaciones científicas o así, que se han centrado, bien es cierto que con un toque irónico, en la psicopatología que encierran los cuentos de doña Beatrix. La primera fue publicada en un BMJ de Navidad, lo que equivale a decir que el tono general de los trabajos que la acompañaban era humanista o incluso liviano, irónico, cómico. El autor principal es el hijo del dr Williams, especialista en Endocrinología y Diabetes del Departamento de Medicina del Royal Liverpool University Hospital, quien firma en tercer lugar. El segundo autor es su perro Kim (al que presentan como experto en vida salvaje). El trabajo se centra en el estudio del caso de una ardilla roja macho a la que por cuestiones de confidencialidad, imaginamos, se designa con las iniciales SN (espero que nadie se rasgue las vestiduras si quebranto las precauciones éticas de los autores al desvelar que se trata de Squirrel Nutkin o, en la versión castellana de la obra, la ardilla Nogalina). Nos apresuraremos a reconocer las limitaciones que al trabajo que nos ocupa confiere el hecho de que su estudio es necesariamente documental, ya que no se pudo examinar directamente a la sujeto en cuestión por razones que probablemente serán fáciles de entender por la totalidad de los lectores. 

El cuento de la ardilla Nogalina, publicado en 1903, describe cómo un grupo de ardillas se trasladan día a día a una isla de un lago a recoger comida. La isla es el dominio de un búho, a quien las ardillas agasajan con presentes para que les permita recoger su propio alimento. Todas ellas se comportan con la solemnidad y el respeto que impone la situación, salvo Nogalina, que se dedica a saltar, corretear, cantar, emitir sonidos rítmicos, hacer cosquillas al búho, recitar versos, tirar palitos... hasta que tras varios días de continua impertinencia, el búho la atrapa y cuando con el corazón en un puño estamos a punto de presenciar el despellejamiento de la ardilla, Nogalina consigue zafarse... a costa de perder en su huida la mitad de la cola. Resumido el caso clínico, Williams Jr y colaboradores proponen el diagnóstico de Tourette. No es nuestra intención enmendar la plana a un grupo tan prestigioso, pero creemos que podría considerarse también un Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. De hecho, ambos trastornos pueden ser comórbidos; citamos el DSM-IV: cuando coexisten ambos, el inicio del trastorno por déficit de atención con hiperactividad suele preceder al inicio del trastorno de la Tourette. Pero en defensa de la tesis del grupo de Liverpool debemos reconocer que: 1) en la versión original en inglés son más aparentes los tics verbales, que quedan difuminados en la traducción al castellano; 2) hacia 1995, fecha de publicación del trabajo de Williams y colaboradores, aún no estaba tan de moda el Trastorno por Déficit de Atención, y no se creía que fuera prevalente en adultos (recuérdese que Nogalina es una ardilla adulta). Además, hay que reprochar a la señora Potter que no haya descrito con más detalle la clínica o que no nos aportara elementos interesantes desde el punto de vista patobiográfico que podrían habernos ayudado a resolver el dilema diagnóstico: ¿precedió la hiperactividad a los tics o, por el contrario, su aparición fue simultánea? ¿Padeció Nogalina en su infancia infecciones estreptocócicas de repetición sugestivas de un PANDAS? Una vez más la falta de precisión de los poetas retrasa el progreso de la Ciencia.

El estudio psicopatológico de la obra de la señora Potter dio aún para otro trabajo, presentado meses después como carta al director en la misma revista. En este caso, la familia Keeley identifica otro posible diagnóstico en El cuento de los dos Malvados Ratones, publicado en 1904. En este episodio, Tom Pulgar y Hunca Munca, una pareja de ratones domésticos, desvalijan una casa de muñecas, llevándose no sólo objetos útiles, sino también cosas inservibles (a las que no hay una referencia directa en la traducción española). Este dato les sirve para sugerir que nos hallamos ante un caso de sigolomanía, una conducta de acaparamiento de enseres inútiles emparentada con lo que últimamente se da en llamar compulsive hoarding y habitualmente asociada al síndrome de Diógenes.  En este último, por cierto, se da también un autodescuido personal, ausente en el caso de Tom Pulgar y Hunca Munca, que tienen su madriguera muy cuidada. En definitiva, puede que no se trate de dos malvados ratones, sino de dos pobres roedores aquejados de un trastorno psicopatológico.

Nos hallamos, en definitiva, ante dos importantes contribuciones al avance de la Psicopatología y de la Psiquiatría en general. Y en ambos casos, igualmente, constatamos que la versión en castellano omite detalles de enorme trascendencia para el estudio psicopatológico de los casos. En la versión en español, Nogalina parece más un TDAH que un Tourette, y Hunca Munca más una ladrona que una sigolomaniaca. Grave sesgo. No podemos por menos de recordar el célebre adagio de traduttore tradittore y el consejo de los grandes investigadores de la Psiquiatría, que con sobrada razón nos alertan de las imprecisiones de las traducciones y nos remiten siempre a la consulta de las obras originales.

Fuentes: 

Betancourt YM, Jiménez León JC, Jiménez-Betancourt CS, Castillo VE. Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes asociados a infección estreptocócica en la edad pediátrica: PANDAS.  Rev Neurol 2003; 36 (Supl 1): S95-107 [Texto]

Potter B. Cuentos completos de Beatrix Potter. Madrid: Debate, 1989

Keeley J, Keeley V, Keeley J. Possible missed diagnosis of syllogomania. BMJ 1996; 312: 513 [Texto]. 

Williams TM, Kim, Williams G. Excessive impertinence or a missed diagnosis? BMJ 1995; 311: 1700-1701 [Texto].

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