Sociedad
Española de Psiquiatría Legal
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Mayo - Junio 2009
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incluidos en este boletín es accesible incluso para quienes no estén
suscritas a las revistas de
las que proceden. En
no pocas ocasiones, se trata de artículos publicados hace más de un año
(condición indispensable para poder acceder a ellos gratuitamente), pero los
hemos considerado de interés suficiente para incluirlos. En algunos casos se requerirá al visitante
que se registre. Esta operación, por lo
general, se lleva a cabo rápidamente y no supone ningún compromiso. Además, permite acceder directamente en el
futuro a la revista de que se trate.
Confiamos en que los contenidos que sugerimos resulten lo
suficientemente interesantes como para superar las posibles reticencias del
lector respecto del registro.
Noticias
y Artículos
Adicciones: Resultados de la encuesta ESTUDES -
La FDA se hace con el control sobre el tabaco - “Los Simpsons”, una mala
influencia
Capacidad y
consentimiento:
Enfermedad
mental y capacidad para votar
Cárcel y
Salud Mental Penitenciaria: Críticas
al sistema de salud penitenciaria - Evitar
que los menores con trastornos mentales terminen en la cárcel - Incremento de
la violencia en las cárceles británicas
Confidencialidad: Datos
de relativos a la salud
Estrés Postraumático
y victimología:
Factores
implicados en la resiliencia
Ética y Derechos Humanos: Unas
guías sobre la relación entre los psiquiatras y la industria
Familia: Amor
patológico - Incremento de las denuncias por violencia de género - Sancionada
como violencia de género una agresión en una pareja de mujeres -
Modificaciones genéticas por abuso parental.
Fármacos: Riesgo vascular en niños tratados
con medicamentos para el TDAH - Riesgos psiquiátricos de los antileukotrienos
- IACEs y síncope - “Boxed warnings” para fármacos empleados en la
deshabituación tabáquica - Tramadol, convulsiones y síndrome serotoninérgico
en la coadministración con antidepresivos - Confusión sobre los riesgos de
los antidepresivos en menores
Legislación: Ley andaluza de muerte digna - Los problemas de la Ley de Dependencia
Médicos enfermos: Los médicos son el grupo de
población peor atendido en problemas de salud
Militar: Problemas de salud mental en el
ejército estadounidense
Peritajes y
práctica psiquiátrico legal: ¿A qué
peritos creen más los jurados? - Lo
científico debe central el informe psiquiátrico forense
Profesión: Colegiación
– Prescripción enfermera - Derecho de defensa del médico injuriado.
Responsabilidad
Profesional:
Una
opción al debate sobre la responsabilidad legal en la profesión médica -
Consentimiento, información y responsabilidad - Los errores del médico ante
una reclamación
Salud Laboral: Los
efectos de la crisis para la salud - Los gastos ligados a la fibromialgia
Sexopatología
y delitología sexual:
Psicopatología
y rasgos de personalidad de los pedófilos - Delincuentes sexuales: otra
ocasión fallida - Una actualización sobre la adicción al sexo
Suicidio: Las raíces infantiles del suicidio
- Factores de riesgo de suicidio en el trastorno límite
Tráfico: La AEMPS y los riesgos de los
medicamentos para la conducción de vehículos - Un examen médico muy laxo
Violencia: Acoso escolar - Esquizofrenia, abuso de
sustancias y crimen violento
- De la exclusión a la inclusión. El camino hacia la promoción de la
inclusión social de las personas con problemas de salud mental en
Europa
- Seclusions and Restraints: Selected Cases of Death and Abuse at
Public and Private Schools and Treatment Centers
- Access to Justice: evidence of the experiences of adults with
mental health problems
- El Informe Bradley
- XIX Congreso Nacional de la Sociedad Española
de Psiquiatría Legal
- 40th Annual Meeting de la American Academy of
Psychiatry and the Law.
Y para terminar: Paruresis
Opinión: Boticas
El triunfo del modelo médico y la
supuesta biologización de la Psiquiatría moderna (o tal vez habría que decir
farmacologización) ha hecho que la terapéutica psiquiátrica repose en gran
medida sobre los psicofármacos, incluso para los tratamientos más puramente
sintomáticos o en el abordaje de las patologías menores. Tanto se ha generalizado la respuesta
farmacológica que en muchas ocasiones se utiliza ante conductas o patologías
con el apoyo de pintorescos razonamientos bioquímicos que constituyen todo un
ejercicio de Neurociencia Ficción. A
causa de ello, la polipsicofarmacología (o lo que los fabricantes llaman
“combinación” o “asociaciones”) es cada vez más común. Además, en el ámbito de la patología
somática, a partir de cierta edad, el que una persona no tome al menos un
fármaco al día es mala señal: suele significar que ya no está vivo. Entre los psicofármacos, los somatofármacos
y las asociaciones, combinaciones y potenciaciones, lo cierto es que son cada
vez más las posibilidades de interacciones infaustas. Y no es menos real que en buena medida el
prescriptor surfea cotidianamente las peligrosas olas del error o del
accidente terapéutico… y que los pacientes por todo ellos corren también
riesgos que no siempre somos capaces de intuir hasta que sobreviene el
desastre.
Todo esto puede parecer sombrío,
tiene, además, el contrapunto esperpéntico de la regulación de los
fármacos. Supuestamente apoyada en
estudios científicos que persiguen o que tienden a descubrir la verdad,
algunas de sus actuaciones no son precisamente un dechado de rigor. Un ejemplo reciente: La
FDA acaba de aplicar un warning sobre riesgo de suicidio a todos los antiepilépticos,
apoyándose en ciertos estudios que no terminan de distinguir con precisión
cuál es el mecanismo inductor del suicidio.
Así pues, a falta de indicios sobre qué moléculas son más peligrosas,
la prestigiosa Food and Drug Administration se ha despachado con una
actuación que considera que es un efecto de clase terapéutica, como si todos
los anticomiciales compartieran un mismo riesgo suicidario. Esto puede parecer una chapuza, pero si lo
analizamos más en detalle, desvela una contradicción aún mayor. Repasando el listado de fármacos tachados
de potencialmente peligrosos, encontramos el Tranxene,
que es el clorazepato. Y lo
encontramos, porque en los EEUU está autorizado como antiepiléptico,
concretamente, para el tratamiento de las crisis parciales. Sin embargo, en nuestro país, el mismo
producto está autorizado, según
ficha técnica actualizada en noviembre de 2004, para el tratamiento de
(citamos textualmente): “estados de
ansiedad, aislados o asociados a una afección orgánica, con o sin insomnio;
estados depresivos con componente ansioso, desde la inquietud a la angustia,
tanto esenciales como reactivos; trastornos del comportamiento debidos a la
ansiedad: irritabilidad y trastornos del carácter, hiperemotividad y
conflictos afectivos; trastornos del sueño: insomnio, ansiedad nocturna,
ansiedad del despertar; distonías neurovegetativas de localización diversa e
intensidad moderada; ansiedad senil y del enfermo grave; ansiedad de la mujer
menopáusica; ansiedad ligada a la prescripción de una intervención
quirúrgica; síndrome secundario postraumático.”. Dejando al margen la imprecisión y el toque
pintoresco de alguna de estas indicaciones, resulta que en
los EEUU el clorazepato es un anticomicial con riesgo suicidario y en
España el mismo producto no es anticomicial y además puede utilizarse en
cuadros depresivos. Una discrepancia
especialmente llamativa si tenemos en cuenta que, por otra parte, pocos serán
los psiquiatras españoles que consideren que el clorazepato contribuye al
suicidio y muchos, en cambio, los que lo hayan utilizado precisamente para
frenar el riesgo de autoagresión al inicio del tratamiento con antidepresivos.
Pero más allá de lo que de chusco
tiene este asunto, también hay que apuntar la escasa seriedad con que se
manejan algunos asuntos importantes en esta materia. El excelente boletín “Hemos Leído…” ha dado a conocer
recientemente que la EMEA ha modificado las condiciones de uso del Risperdal®. Según
nos cuentan, en de julio de 2007, el Comité de
Medicamentos de uso humano solicitó a la EMEA un arbitraje
para armonizar el resumen de las características del producto (RCP), el
etiquetado y el prospecto autorizados en cada país para el medicamento Risperdal
Consta® y nombres asociados (Risperdal®). El motivo era que existían
discrepancias en los RCP aprobados en los Estados miembros de la UE en
los apartados de indicaciones, advertencias y
precauciones especiales de empleo e interacción con otros medicamentos y
otras formas de interacción.
Tras el oportuno proceso, en julio
de 2008, el CHMP consideró procedente armonizar el RCP, el etiquetado y el
prospecto, por lo que emitió un dictamen favorable recomendando tal armonización. 
La Comisión Europea adoptó la Decisión el
7 de octubre de 2008, lo que hizo que Janssen-Cilag comunicase las
modificaciones, resaltando los cambios más destacados en las
indicaciones autorizadas en el uso del Risperdal®. De esta manera, el producto queda
autorizado, según modificación de ficha
técnica de febrero de 2009, para el tratamiento de la agresión
persistente en los trastornos de conducta en niños de 5 años en adelante y
adolescentes, pero con una duración máxima del tratamiento de 6 semanas. Igualmente, el tratamiento de la agresión
en pacientes con demencia de tipo Alzheimer se limita a un máximo de seis
semanas. Otros cambios significativos
son la eliminación de la indicación en autismo en niños y
adolescentes (aunque sin relación con motivos de seguridad), la
especificación de que los pacientes con otros tipos de demencia que no sea la
de tipo Alzheimer no deben ser tratados con el fármaco, o la recomendación de
que se tomen precauciones cuando se usen concomitantemente furosemida y
risperidona en pacientes con demencia.
Dos comentarios al respecto: En
primer lugar, que pasados más de cuatro meses desde la modificación de la
ficha técnica, este prescriptor no ha recibido información alguna del
fabricante, lo que no está bien. Pero
tampoco la ha recibido de la AEMPS o del eminente Servicio de Salud para el
que trabaja, lo que seguramente está peor.
En segundo lugar, al revisar
las fichas técnicas de otras risperidonas (pongo el ejemplo de uno de
los múltiples genéricos
existentes o los de dos las cada vez más abundantes marcas no EFG comercializadas,
a las que llamaré A
y B),
sorprende que no han incorporado aún los cambios dictados por la EMEA. Lo cual no es extraño, porque a día de hoy
(siete de julio, San Fermín) la fecha de actualización de todas ellas se
sitúa en 2005. Evidentemente, no
parece que tenga ninguna lógica que se modifiquen las condiciones de
prescripción o se informe sobre riesgos de interacción de una risperidona y
no se haga lo propio con todas las demás.
Pero tal como están las cosas, si nos atenemos a la literalidad, uno
actuará indebidamente tratando con Risperdal® un cuadro psicótico en el marco
de una demencia vascular, en tanto que se atendrá a la norma si la trata
con otra risperidona. Quedarse en la
literalidad es absurdo. Bergson decía
que el chiste, la risa, surgen cuando la forma se impone al fondo. Pero tal vez precisamente por eso, no
debería nadie extrañarse de que cueste tomarse en serio las disposiciones que
regulan (o así) la prescripción de los medicamentos.
J.M.
Noticias y Artículos
Adicciones
Resultados
de la encuesta ESTUDES. La Encuesta
Estatal Sobre Uso De Drogas En Enseñanzas Secundarias (ESTUDES) 2008, recientemente presentada por la
ministra de Sanidad y Política Social, Trinidad Jiménez, muestra que el
alcohol es la sustancia más extendida entre los menores de 14 a 18 años de
ambos sexos. Aunque se aprecia una
cierta estabilización en su consumo, el documento refleja que casi la tercera
parte de éstos (29 % ciento) se ha emborrachado en los últimos 30 días, según
informa
Acta
Sanitaria.
La FDA se hace
con el control sobre el tabaco.
El
pasado día 22 de junio, el Presidente Obama firmó la ley que concede a la FDA
“cierta autoridad para regular productos derivados del tabaco”. La norma introduce novedades como que las
compañías tabaqueras estarán obligadas a revelar la totalidad de los
ingredientes de sus cigarrillos; la abolición de los términos “suave” o
“light” en la publicidad y en los paquetes, que mostrarán avisos sobre los
riesgos del tabaco en sus caras anterior y posterior; la prohibición de
especialidades con sabores especiales y la definitiva desaparición de las
marcas de tabaco de la esponsorización de eventos deportivos y en general de
todo tipo de espectáculos.
Esta
noticia enlaza con el interés de las compañías tabaqueras por desarrollar
vehículos menos tóxicos que los cigarrillos actuales, que se están
canalizando, al menos en parte, a través de “ensayos clínicos” que con el
nuevo marco legal podrían pasar a ser supervisados por la FDA, como informa Linda
Geddes en NewScientist, en un artículo en que el lector podrá
encontrar la descripción de alguno de los nuevos “productos derivados del
tabaco” que se están desarrollando.
“Los
Simpsons”, una mala influencia.
El Medical
Journal of Australia
publica un estudio de GD Eslick y MG Eslick en el que se
analiza la presencia de fumadores en la popular serie de dibujos animados y
se valora su posible influencia perniciosa en el público infantil. Los autores observaron que en la serie son
escasas las escenas de niños y adolescentes fumando y que cuando se dan
tienen unas connotaciones muy negativas, pero concluyen que ver la serie
puede incitar a los niños a considerar iniciarse en el consumo de tabaco a
edades tempranas.
Capacidad y consentimiento
Enfermedad
mental y capacidad para votar.
La revista Psychiatric Services ha publicado un estudio realizado por Raad,
Karlawish y Appelbaum en el que se estudia la competencia para ejercer el
voto en enfermos mentales, tomando como referencia el criterio Doe, en virtud del cual se considera
competente para votar a toda persona que .
Los autores emplearon el CAT-V, desarrollado
por Appelbaum y colaboradores para un estudio previo en pacientes con
Alzheimer. Según se recoge en el abstract, el instrumento resultó eficaz para valorar
la capacidad de los pacientes. Es de
reseñar que más del 90% de los sujetos que participaron en el estudio fueron
valorados como competentes, independientemente de su nivel intelectual o la
severidad sintomática. Comentario de
Mark Moran en Psychiatric News.
Cárcel y Salud Mental Penitenciaria
Críticas al
sistema de salud penitenciaria.
El boletín medicosypacientes.com publicó en el mes de junio dos reseñas
en la que se criticaba lo que en sentido amplio puede denominarse el sistema
de salud mental penitenciaria española, así como el creciente número de
pacientes que terminan ingresando impresión.
La propia secretaria general de Instituciones Penitenciarias del
Ministerio de Interior, Mercedes Gallizo, afirmó durante la celebración de
unas Jornadas sobre Personas con Enfermedad Mental en Régimen Penitenciario,
que "es
muy injusto que la prisión se convierta en un recurso asistencial, por no
tener recursos suficientes en la comunidad para la prevención, para el
tratamiento ambulatorio o internamiento en centros de salud de personas con
enfermedad mental". A su vez, en la clausura de
las jornadas sobre Personas con Enfermedad Mental en Régimen Penitenciario,
el presidente de la Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y
Personas con Enfermedad Mental (FEAFES), José María Sánchez Monge, opinó que
"los
hospitales psiquiátricos penitenciarios y las prisiones no son el lugar
adecuado para las personas con enfermedad mental". Por su parte, Diario Médico se hace
eco de que en la presentación de la II Conferencia Temática Mundial de
Psiquiatría Legal y Forense se afirmó que la
atención psiquiátrica en las cárceles españolas es deficiente.
Evitar que los menores con trastornos mentales terminen en la
cárcel es el objetivo
de de la propuesta del senador demócrata Patrick Leahy, que pretende derivar
a programas de tratamiento a los adolescentes con síntomas psiquiátricos que
hayan cometido delitos. Información de
Rich Daly
en Psychiatric
News.
Incremento de la violencia en las cárceles británicas. Según datos divulgados
por la Howard League for Penal Reform,
entre 2004 y 2008 los actos violentos aumentaron un 31% en las prisiones
británicas. Los ataques entre
prisioneros se incrementaron en un 36%, los ataques a funcionarios, un 6%
(12% en prisiones para mujeres), las autoagresiones, un 25% (42% en prisiones
para mujeres). Es especialmente
llamativo que las mujeres, 5% de la población penitenciaria total,
protagonizaron el 54% de las autolesiones.
Confidencialidad
Datos de relativos a la salud. El Supervisor Europeo de Protección de
Datos (SEPD), una autoridad de control independiente cuya misión principal es
garantizan que las instituciones y órganos de la Unión Europea respeten el
derecho fundamental de la protección de datos de carácter personal, ha tenido
que responder a una consulta sobre la definición de datos de salud, en
relación con la propuesta de Directiva 95/46/CE sobre derechos de los
pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza, ya que la citada
disposición no incluye una definición expresa de los datos relativos a la
salud. Ante la dispersión al respecto,
el SEPD se ha manifestado a favor de la adopción de una definición concreta
de los denominados «datos relativos a la salud», que partiendo de su uso en
la directiva pueda utilizarse en el futuro en otros textos jurídicos de la Comisión. Así, leemos
en medicosypacientes.com,
el Proyecto de Dictamen del Supervisor Europeo de
Protección de Datos señala que las disposiciones de la
directiva en materia de protección de datos son excesivamente generales, no
fijan requisitos específicos de protección de la intimidad y se refieren a
las responsabilidades de los Estados miembros de manera algo selectiva y
dispersa. Además, no hay ningún nexo
ni alusión a los aspectos relativos a la intimidad que ya son abordados en
otros textos jurídicos de la CE referidos a la asistencia sanitaria. Finalmente, el SEPD recomienda cinco fases
básicas de modificación: descripción de los datos relativos a la salud;
introducción de un artículo específico relativo a la protección de datos;
disposición específica sobre armonización de la seguridad; integración de la protección
de la intimidad en el modelo de receta médica electrónica; y utilización
ulterior de los datos relativos a la salud con fines estadísticos y de
seguimiento.
Estrés Postraumático y Victimología
Factores
implicados en la resiliencia.
Un estudio de Laura Campbell-Sills y colaboradores encuentra una
puntuación más alta de resiliencia en varones que en mujeres. La resiliencia, según sus resultados, es
una dimensión compleja, en la que factores previamente identificados, como el
sexo, el nivel educativo, el potedncial económico o los antecedentes de
maltrato en la infancia, no explicaban más que un 13% de la varianza en los
resultados de sus tests. EL 87%, según
los autores, cabría atribuirlo a elementos como rasgos de personalidad, apoyo
social, una miríada de estreses u oportunidades vitales. Comentario de Joan
Arendt-Treichel en Psychiatric News.
Ética y Derechos Humanos
Unas guías
sobre la relación entre los psiquiatras y la industria. La APA ha constituido un grupo cuyos once
integrantes, presididos por Paul S Appelbaum, están desarrollando unas guías
que aporten un marco ético en torno a la relación de los psiquiatras con la
industria. Según informa Medscape,
se abordarán aspectos como los regalos (pichigüilis) de los laboratorios, la
recepción de muestras gratuitas, las inscripciones en eventos esponsorizados
por la industria, las consultorías por profesionales, el contacto con los
representantes farmacéuticos, y la revelación, en los contextos oportunos, de
la relación con los laboratorios.
Familia
Amor
patológico. La revista CNS
Spectrums publica un
estudio de Sophia y colaboradores en el que se analiza lo
que los autores denominan amor patológico y definen como una conducta
caracterizada por un cuidado y una atención repetitida en incontrolada a la
pareja en el marco de una relación, hasta el punto de descuidar obligaciones,
actividades y su propio autocuidado.
En comparación con un grupo control, un colectivo de 50 sujetos
indentificados como “amadores patológicos” mostraban una mayor impulsividad,
un alto nivel de autoimportancia y autotranscendencia, y una mayor tendencia
a mantener relaciones insatisfactorias.
Incremento
de las denuncias por violencia de género. Informa
Álvaro Sánchez León en Diario Médico de que
transcurrido un año desde la creación de la Delegación
del Gobierno contra la Violencia de Género, las denuncias por parte de
lesiones han aumentado un 35,4%. Para
el Delegado, el forense Miguel Lorente, este dato “cual demuestra que al
aumento de la concienciación social se suma una mayor sensibilidad de los
médicos españoles”.
Sancionada
como violencia de género una agresión en una pareja de mujeres. Leemos
en Libertad
Digital que el Juzgado de lo Penal número 2 de Santander ha
condenado a siete meses de cárcel como autora de un delito de violencia
"de género" a una mujer por insultar y agredir a su esposa, de la
que se encontraba en proceso de separación.
Modificaciones
genéticas por abuso parental.
Un estudio realizado por Roth y colegas con ratas ha demostrado que un
tratamiento abusivo en la infancia produce modificaciones en la expresión del
BNDF. Este hallazgo podría
extrapolarse a la especie humana.
Comentario de Joan
Arendt-Treichel en Psychiatric News.
Fármacos
Riesgo
vascular en niños tratados con medicamentos para el TDAH. La FDA se ha hecho eco de los resultados de
un estudio que comparando niños que fallecieron por muerte súbita con un
grupo control de fallecidos en accidente de tráfico apreció un mayor uso de
fármacos para TDAH en el primer colectivo.
Aunque los datos son preliminares y los resultados están lastrados por
limitaciones metodológicas, la
agencia recomienda una mayor vigilancia cardiovascular de los menores que
reciban estos medicamentos.
Riesgos
psiquiátricos de los antileukotrienos.
Medicamentos como montelukast, zafirlukast, empleados en el
tratamiento del asma, pueden dar lugar a efectos secundarios
psiquiátricos. Según la FDA, informan en hemosleido, es
posible la aparición de agitación, agresión, ansiedad, alteraciones del sueño
y alucinaciones, depresión, insomnio, irritabilidad, inquietud pensamientos y
comportamientos suicidarios (incluido suicidio consumado) y temblor.
IACEs y
síncope. Un estudio publicado en los Archives
of Internal Medicine y del que informa Medscape
encontró que los inhibidores de la colinesterasa se asocian a la aparición de
bradicardia y síncope que en algunos casos hacen necesaria la implantación de
marcapasos o favorecen caídas y fracturas de cadera. El estudio tiene algunas limitaciones
metodológicas y no distingue entre los diferentes fármacos, pero sus resultados
son sugerentes.
“Boxed
warnings” para fármacos empleados en la deshabituación tabáquica. La FDA ha exigido a los fabricantes de
bupropion y vareniclina que inserten en sus prospectos recuadros indicando
los riesgos de cambios en las esferas anímicas y conductual. La propia agencia informa
al respecto.
Tramadol,
convulsiones y síndrome serotoninérgico en la coadministración con
antidepresivos. Artículo
de Randy y Lori Sansone en Psychiatry, que resulta de
especial interés por la generalización del uso de este opiáceo en diferentes
cuadros dolorosos en los que no es infrecuente la presencia de depresión.
Confusión sobre los riesgos de los antidepresivos en menores. En sucesivas entregas de este boletín hemos recogido informaciones contradictorias respecto a los riesgos que podría tener el uso de antidepresivos en menores. En nuestro último número, en particular, citábamos un debate sobre el riesgo de suicidio inherente al uso de ISRS en adolescentes que publicó el Canadian Journal of Psychiatry. Como reflejo de la desorientación existente al respecto citamos hoy una entrevista que publica Diario Médico en la que José A. Plaza interpela a David Shaffer, jefe de la División de Psiquiatría del Niño y del Adolescente en el Centro Médico de la Universidad de Columbia, en Nueva York, con ocasión de su participación en el VIII Curso Internacional de Actualización en Psiquiatría Infanto-Juvenil celebrado en el Hospital Gregorio Marañón. Tras mencionar que así como hay estudios que encuentran una asociación entre el uso de antidepresivos y el suicidio hay otros que sugieren que estos fármacos protegen precisamente de la autolisis, el experto concluye que “realmente no sabemos qué hacer con los antidepresivos en los adolescentes”
Legislación
Ley andaluza de muerte digna. Leemos
en Público
que el Consejo de Gobierno de la Junta de Andalucía aprobó en el mes de junio
el Proyecto
de Ley de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de
la Muerte. La norma, que excluye la eutanasia y el suicidio asistido, iniciará ahora su
tramitación parlamentaria.
Los problemas de la
Ley de Dependencia. La Ley 39/2006
de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a personas en
situación de dependencia, planteada en su momento como un gran avance
social, no consigue satisfacer a todos y, además, no está consiguiendo la
igualdad entre ciudadanos. Según informa
en El
País Carmen Morán, el 20% de los pacientes mentales no son adecuadamente
valorados por el baremo. Por otra parte, como recoge M. Madrigal en El
Médico Interactivo, el informe La
cobertura de la situación de dependencia, elaborado por Djamil
Tony Kahale Carrillo y editado por la Fundación
Alternativas, refleja importantes desigualdades entre las diferentes
autonomías.
Médicos Enfermos
Los médicos
son el grupo de población peor atendido en problemas de salud. En casa del herrero… parece ser una de las conclusiones
de un encuentro que mantuvieron en Toledo representantes de organizaciones
profesionales de Latinoamérica y España con motivo del “II Encuentro del Foro Iberoamericano de Entidades Médicas (FIEM)”,
sobre el que se
informa en médicosypacientes.com.
Militar
Problemas de
salud mental en el ejército estadounidense. La creciente preocupación por los riesgos
psiquiátricos de la actividad militar está llevando al Ejército
norteamericano a emprender medidas
para la prevención del suicidio.
También se ha desarrollado el Combat Operational Stress
Control (COSC), que engloba todas
las actuaciones y programas para la prevención, detección precoz y
tratamiento holístico de todos los problemas mentales causados por el combate
o por otras operaciones militares.
Peritajes y Práctica psiquiátrico-legal
¿A qué
peritos creen más los jurados?
Un interesante estudio
de Cramer y asociados en el Journal
of the American Academy of Psychiatry and the Law estudia la
fiabilidad que conceden los jurados a los peritos, en función de la confianza
(o vehemencia) con la que expresen sus opiniones. El estudio consistió en exponer tres vídeos
con sendas deposiciones simuladas de peritos psiquiátricos a un grupo de
estudiantes que constituían una muestra de potenciales jurados. Cada una de las tres deposiciones representaba
al perito exponiendo conclusiones con un diferente nivel de confianza (desde
la ansiedad, dubitación e incomodidad hasta la vehemencia y la seguridad
absoluta, pasando por un grado intermedio más comedido y mesurado). Los jurados concedieron la menor
credibilidad al perito inseguro, y la máxima al mesurado. El perito vehemente e hiperseguro, fue
valorado como menos fiable que este último, aunque la diferencia no fue muy
marcada.
Lo
científico debe central el informe psiquiátrico forense. El experto estadounidense Park E. Dietz,
que participó en la II Conferencia Temática de Psiquiatría Legal y Forense
celebrada en Toledo, critica, en una información
de Gonzalo de Santiago en Diario Médico, la baja calidad
de los informes psiquiátricolegales que se realizan en nuestro país y reivindica
que las personas que los elaboran cuenten con conocimientos contrastados en
la materia.
Profesión
Colegiación. En tanto se promulga la Ley Omnibus a la
que nos referíamos en el boletín anterior,
algunas informaciones hacen hincapié en la colegiación como requisito
obligado o en sus virtudes. Leemos en medicosypacientes.com
que los médicos
vinculados a la administración sanitaria que dispensen atención médica deben
estar colegiados. En el mismo
medio se plantea que la libre
colegiación supondría un coladero para falsos profesionales.
Prescripción
enfermera. Aprobada
en el Congreso de los Diputados por unanimidad, en la última semana de
abril la Proposición
de Ley de modificación de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso
racional de los medicamentos y productos sanitarios, siguen
publicándose reacciones al respecto.
Según la informa
El Médico Interactivo, en el XXI Congreso de la Sociedad
Española de Medicina de Urgencias y Emergencias se planteó que la prescripción
enfermera evitará el colapso del sistema sanitario. Sin embargo, el Foro de la Profesión Médica
(OMC, CESM, FACME, Conferencia de Decanos, Comisión Nacional de
Especialidades y Consejo de Estudiantes) ha adoptado una actitud crítica
hacia esta medida, según
leemos en Acta Sanitaria, y en
Diario Médico, Rafael Pacheco, especialista en Medicina Legal,
apunta que puesto que en el mundo sanitario a mayor oferta aumenta la
demanda, debería valorarse detenidamente el impacto que tendría en el gasto
sanitario el incremento del número de prescriptores, que conllevaría, en su
opinión, un aumento del riesgo de efectos adversos.
Derecho de defensa del médico injuriado. Leemos en
Diario Médico una reseña de Gonzalo de Santiago en la que
se resume una intervención de Juan Antonio Xiol Ríos, presidente de la Sala
Primera del Tribunal Supremo, ha empezado a recibir reclamaciones de médicos
ante críticas en medios de comunicación. En estos casos, se nos indica, el
derecho de información prevalece, salvo cuando se produzcan insultos. En esta línea, pocos días después recogía
también Diario Médico una crónica de Carmen Fernández en la
que se informaba de que un magistrado de Lérida, siguiendo la doctrina del
Tribunal Supremo, ha fallado a favor de un cirujano plástico al que una
paciente descontenta injurió encadenándose delante de su clínica con una
pancarta que atentaba contra su honor y haciendo declaraciones en prensa,
condenando a la denunciada a abonar 4180 euros al médico injuriado.
Responsabilidad
Una opción
al debate sobre la responsabilidad legal en la profesión médica. El magistrado jubilado Ramón
Maciá Gómez presenta en médicosypacientes.com un trabajo
con este título en el que expone que con el contrato médico no se pacta sólo
la atención de un deterioro de la salud, sino que también se pacta implícitamente
un compromiso de vigilar especialmente la evolución de esa salud (con
independencia de que esta evolución sea favorable o desfavorable) y se
responde cuando el deber de vigilancia adquirido por el médico ha sido
desatendido.
Consentimiento,
información y responsabilidad.
Según recoge
Marta Esteban en Diario Médico, el Tribunal Superior de Justicia de
Galicia ha absuelto al SERGAS de una demanda por
falta de información. En su fallo el
Tribunal destaca que aunque no existió documento escrito de consentimiento,
podía inferirse de la historia clínica que sí hubo información.
Los errores
del médico ante una reclamación.
También en
Diario
Médico encontramos una información de Carmen Fernández, en la que
se glosa una intervención del forense Josep Arimany que describe los errores
en que caen los médicos objeto de una reclamación: negación, nerviosismo,
exigencia de solución rápida y, aun peor, encubrimiento y ocultación de
información. El mismo experto explicó
que en la sanidad pública, las especialidades con mayor riesgo son
Traumatología, Ginecología y Obstetricia, Urgencias, Cirugía General y
Oncología, mientras que en el sector privado el riesgo se extiende además de
las señaladas, a todas las cirugías, Oftalmología, transporte sanitario,
Odontología y Medicina Interna. El
riesgo más alto, en términos generales, se dan en las prácticas satisfactivas
independientemente de su la especialidad.
Salud Laboral
Los efectos
de la crisis para la salud.
La Substance Abuse and Mental Health
Services Administration norteamericana ha elaborado una web (Getting through tough times)
que orienta sobre la materia, e informa incluso de signos y síntomas de
alerta, tanto de afectación psicológica o psiquiátrica en general como de
suicidio.
Los gastos
ligados a la fibromialgia ascienden a 10.000 euros por paciente y año, según
el estudio “Costes económicos asociados al diagnóstico de fibromialgia en
España”, que se
comenta en El Médico Interactivo.
Teniendo en cuenta que la patología afecta al 2,4% de la población de
nuestro país (1.100.000 personas afectadas) las implicaciones socioeconómicas
de la enfermedad son evidentes.
Sexopatología y delincuencia sexual
Psicopatología
y rasgos de personalidad de los pedófilos. Recogemos un trabajo de Cohen y
Galynker en Psychiatric Times en el que se repasan las
características de estos sujetos, los posibles factores etiológicos, y
algunas pautas para la valoración y el tratamiento.
Delincuentes
sexuales: otra ocasión fallida.
Artículo de opinión de Alfredo
Calcedo Barba en Diario Médico en el que se da cuenta de la “catastrófica”
situación de la salud mental penitenciaria española y de las lagunas que
existen en la atención o control de los agresores sexuales. El autor, basándose en la literatura y en
las experiencias en otros países, propone tres medidas: cambios legales
que permitan la aplicación de medidas de seguridad predelictuales en casos de
delincuentes sexuales multirreincidentes; acometer una reforma en profundidad
del sistema de salud mental penitenciaria que incluya la creación de equipos de salud mental forense
en la comunidad para el seguimiento ambulatorio, y por último, la aplicación
de tratamientos psicoterapéuticos y biológicos consentidos por quienes los
van a recibir.
Una
actualización sobre la adicción al sexo. Revisión de Goodman
en Psychiatric
Times que recoge algunos casos para distinguir en qué situaciones
puede hablarse de este problema y plantea algunas consideraciones sobre
valoración, diagnóstico y tratamiento.
Suicidio
Las raíces
infantiles del suicidio. Joan
Arendt-Treichel informa en Psychiatric News sobre
un estudio realizado en Finlandia y publicado en los Archives of
General Psychiatry (ver
abstract), que representa el primer seguimiento
longitudinal encaminado a determinar los determinantes sociofamiliares y
psicopatológicos infantiles que se asocian al suicidio en la adolescencia o
en la primera edad adulta. Los autores
identificaron como factores de riesgo que a la edad de ocho años los sujetos
no convivieran con ambos padres biológicos, presentasen trastornos de
conducta o mostrasen niveles altos de ansiedad.
Factores de
riesgo de suicidio en el trastorno límite. Tratándose de una patología en el que la
autoagresión es tan frecuente y el riesgo de suicidio consumado, se sitúa en
torno al 10%, tiene gran interés contar con una guía que permita reconocer
los factores de riesgo de suicidio en el trastorno límite, así como algunas
sugerencias de intervención. Es lo que
Berk
y asociados ofrecen en Current Psychiatry.
Tráfico
La AEMPS y los
riesgos de los medicamentos para la conducción de vehículos. Una nota
de prensa del Ministerio de Sanidad y Consumo, a propósito de una jornada
organizada por la Agencia Española de
Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), señala que en la Unión Europea, entre un 5 y un 10% de
los accidentes de tráfico pueden estar originados por la conducción bajo los
efectos de ciertos medicamentos. A
este respecto, el Real Decreto 1.345/2007, que incluye la posibilidad de que
los medicamentos que puedan reducir la capacidad de conducir o manejar
maquinaria peligrosa tuvieran que incorporar el símbolo o pictograma de
advertencia sobre la conducción en su cartonaje antes de 2011. El icono en cuestión se describe en la nota
de Prensa de una manera que evoca las descripciones heráldicas: “sobre fondo
blanco, un triángulo equilátero rojo con el vértice hacia arriba y un coche
negro en el interior, muy similar a una señal de tráfico, con la
leyenda Conducción: ver prospecto”.
Asimismo, la AEMPS está revisando los medicamentos con el fin de
determinar cuáles deben incluir un símbolo o pictograma en su cartonaje que
advierta de sus efectos sobre la conducción.
En el momento en que se redactó la nota se habían estudiado los
principios activos correspondientes a 4.390 medicamentos (un 32,6% del total
de los 13.466 medicamentos autorizados por la AEMPS). Asimismo, la nota plantea algunas
recomendaciones a tener en cuenta por los pacientes (que deberían
complementarse por las obligaciones de información que tienen al respecto los
médicos que prescriben medicamentos conflictivos).
Un
examen médico muy laxo. Con ese título informa
María R Sahuquillo en El País
sobre los mínimos requisitos exigidos en muchos centros psicotécnicos para
dar por buena la capacidad de conducir vehículos o manejar armas. Según la reseña, menos del 1% de los
exámenes que se practican cada año en España arroja un resultado negativo,
algo que llama la atención de las propias asociaciones de centros.
Violencia
Acoso escolar. Dos reseñas recientes sobre esta cuestión
llaman poderosamente la atención. Por
una parte, leemos
en Hoy
que según un estudio realizado en la Universidad de Granada entre
adolescentes españoles y portugueses, el acoso escolar es un fenómeno con
cierto arraigo entre los estudiantes, que se muestran “resignados y
pesimistas” ante el fenómeno, lo que no da la impresión de que haya muchas
posibilidades para atajarlo. Además,
la víctima suele ser vista como “socialmente incompetente” frente al
estereotipo de persona fuerte y alegre.
La profesora responsable del informe, Maria Jesús Caurcel, afirma que la
mayoría de los adolescentes cree que el maltrato entre iguales en
el ámbito escolar "es algo que ocurre desde siempre y que además
va a continuar".
Por otra
parte, recoge Aaron Levin
en Psychiatric
News que, los niños víctimas del bullying tienen un mayor riesgo
de desarrollar trastornos psicóticos, según se desprende de una investigación
de Schreier
y colaboradores publicado en Archives of General Psychiatry.
Esquizofrenia, abuso de sustancias y crimen
violento.
Artículo
de Fazel y colaboradores, publicado en JAMA, en el que tras analizar
datos recogidos en Suecia durante tres décadas, se concluye que la
esquizofrenia se asocia a un mayor riesgo de crímenes violentos, aunque
existe un efecto facilitador por parte del abuso de sustancias.
De la exclusión a la inclusión.
El camino hacia la promoción de la inclusión social de las personas con
problemas de salud mental en Europa
Informe de Mental Health Europe (MHE),
elaborado con la colaboración de organizaciones de salud mental de 27 países
europeos, que han aportado su visión y su experiencia acerca de los aspectos
que caracterizan la exclusión de las personas con enfermedad mental en cada
Estado miembro. En el caso de España, el análisis ha sido realizado por
FEAFES, quien además ha planteado recomendaciones enfocadas a superar la
situación de exclusión a la que se enfrentan buena parte de las personas
afectadas por una enfermedad mental e, incluso, sus familiares y allegados.
Versión
abreviada en castellano: http://www.feafes.com/NR/rdonlyres/69612AA0-5C2B-42EB-87DB-AED0ABC65480/23583/Delaexclusinalainclusincastellano.pdf
Versión completa en inglés: http://www.feafes.com/NR/rdonlyres/69612AA0-5C2B-42EB-87DB-AED0ABC65480/23584/FromExclusiontoinclusioningls.pdf
Seclusions and Restraints: Selected Cases of Death and Abuse at
Public and Private Schools and Treatment Centers
Informe
del Government
Accountability Office
(GAO) norteamericano que recoge varios casos de trato abusivo a alumnos de
centros de educación especial, mediante aislamiento o contención en los
últimos 20 años, con resultado de muerte.
El informe especifica que no existen una legislación federal que
restrinja el uso de estas medidas, y que las leyes estatales al respecto son
muy dispares.
http://www.gao.gov/new.items/d09719t.pdf
Access to Justice: evidence of
the experiences of adults with mental health problems
Informe
del Ministerio de Justicia británico en el que se resume la “evidencia”
internacional acerca de las personas con enfermedad mental en el sistema
penal. El informe refleja que la
prevalencia de patología psiquiátrica es elevada, pero no queda clara su
vinculación con los actos delictivos.
Los pacientes con enfermedades mentales graves, como esquizofrenia,
suelen ser más frecuentemente víctimas de crimen que la población
general. Asimismo, parece que el
estigma y el prejuicio contra los enfermos mentales favorecen un trato desigual
por parte del sistema penal. Se
repasan también las iniciativas nacionales frente a otras formas de estigma o
desigualdad que pueden ser eficaces para corregir la discriminación contra
los enfermos mentales.
http://www.justice.gov.uk/about/docs/access-justice-mental-health.pdf
El Informe Bradley
Informe
independiente, publicado en el pasado mes de abril, sobre las personas
con enfermedad mental o retraso mental en el sistema penal británico. Se encargó con la finalidad de determinar
los casos en los que los delincuentes con patología psiquiátrica podrían ser
derivados a servicios asistenciales y determinar las barreras que evitaban
esa derivación.
EL Informe que ha contado con múltiples fuentes,
plantea recomendaciones que incluyen la constitución de acuerdos de enlace y
derivación y los servicios que serían necesarios para hacerlos efectivos.
Congresos
XIX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Psiquiatría Legal
Junio de 2010
Barcelona
40th Annual Meeting de la American Academy of
Psychiatry and the Law.
29
de octubre a 1 de noviembre de 2009
Baltimore, Maryland
Sede: Baltimore Marriott Waterfront
Curso previo: http://www.aapl.org/docs/Baltimore%20brochure%20Alpha%20Graphics%20final.pdf
Libros
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TREATING VIOLENCE. A guide to
risk management in mental health ANTHONY MADEN Oxford: Oxford
University Press ISBN:
978-0-19-852690-2 Libro
de gran interés y trascendencia de un experto de primer nivel, presente en
la II Conferencia Temática Mundial de Psiquiatría Legal y Forense. El
autor revisa instrumentos de valoración, con especial atención al HRC20, y
casos particulares, y remata su libro con diez sensatas recomendaciones. |
…y para terminar: Paruresis
Definida incapacidad para
orinar o defecar en urinarios públicos, en especial si hay personas alrededor
, la paruresis,
denominada también con términos tan descriptivos y posiblemente
desafortunados como “vejiga
tímida”, “vejiga
vergonzosa”, o incluso “timidez
vesical”, afecta en sus formas más discapacitantes a entre uno y
dos millones de estadounidenses, mientras que otros 15 millones son
“paruréticos de bajo nivel” y presentan formas “frustras” si nos atenemos a
cálculos de la IPA (International Paruresis Association). Es decir: que si no exageran, nos encontramos ante una patología que
afecta, al menos en los EEUU, hasta a un 15% de la
población.
La paruresis se considera la segunda forma más frecuente de
fobia social, tras la fobia a hablar en público y por delante de la
ereutofobia. Lo fóbicosocial, en este caso, tiene que ver con el temor a ser
contemplado orinando o defecando o a hacerse notar en este tipo de
actuaciones por medio del sonido o el olor que las acompañan. Las personas
que sufren el problema llegan a ser incapaces de evacuar en cualquier lugar
que no sea el excusado/váter /servicio/cuarto de baño/retrete de su propia casa, y por este
motivo tienen grandes dificultades para cualquier actividad que implique
alejarse durante varias horas de su domicilio. Les resulta imposible, así,
trabajar en jornadas prolongadas, viajar incluso a lugares relativamente
próximos, o disfrutar de cualquier actividad de ocio que se desarrolle lejos
de casa o cuya duración exceda el tiempo que pueden contener la orina.
También puede ser parurética la dificultad para la micción que algunas
personas experimentan cuando se les requieren muestras de orina para control
de tóxicos en centros de tratamiento de drogodependencias o en competiciones
deportivas. Las repercusiones del problema son potencialmente serias:
inestabilidad laboral, inseguridad económica, profundo malestar psicológico o
conflictos familiares por la negativa del parurético a salir de vacaciones,
muchas veces no explicada por vergüenza. No faltan tampoco las complicaciones
urológicas, como infecciones urinarias por estasis, incontinencia por rebosamiento
y otras.
La IPA estima que la prevalencia del 15% se puede generalizar a
todo el mundo. Sin embargo, la propia
asociación apunta un detalle que hace pensar que el fenómeno puede ser
menos frecuente en nuestros lares. Al parecer, en los EEUU, por mera laxitud
normativa, es habitual que los urinarios públicos sean colectivos, con largas
hileras de mingitorios verticales, sin las separaciones individuales típicas
en muchas vespasianas de nuestro medio. Además, en algunos países, como los
EEUU (recuérdese, por ejemplo, “El
Golpe” o el Reino Unido (como pone de manifiesto una aventura de Mr Bean)
la legislación no obliga a que las puertas de las cabinas de retretes sean de
techo a suelo, por lo que quien está haciendo uso de la taza sabe que desde el
exterior le pueden ver las piernas impúdicamente descubiertas, con los
pantalones o las faldas plegados. Y además, y sin duda con más capacidad
fobógena, es consciente de que cuando se incorpore, una vez concluida la
tarea evacuatoria, se le puede ver la cara. La fobogenicidad del diseño de
los urinarios y retretes públicos de los EEUU es tan alto que los autores de
la IPA destacan que para los paruréticos de aquel país es un enorme alivio
viajar a (y orinar en) la Europa continental, donde los encuentran más
privacidad (en los últimos años, sin embargo, el diseño de los compartimentos
individuales de los retretes públicos, al menos en nuestro medio, se está
americanizando tanto que es posible que represente, al menos para los
paruréticos estadounidenses que buscan un destino turístico, un elemento
disuasorio más enérgico que la alta
cotización del euro).
La timidez vesical,
que por lo tanto, es un ejemplo más de cuadro psiquiátrico en el que se
combina la susceptibilidad o disposición individual con la capacidad
moduladora y modeladora del ambiente, apareció, según sus estudiosos, hace
relativamente poco tiempo, unos trescientos años, cuando la micción y la
defecación pasaron a ser actos íntimos y privados. En definitiva, pues, se
trata de un fenómeno con condicionantes sociales, culturales e históricos.
Algunos paruréticos diseñan estrategias mitigar las
repercusiones de su problema. Hay personas que elaboran un auténtico mapa
mental de los váteres de confianza, y sólo se aventuran a deambular o trabajar
por los lugares próximos a estos excusados. Otros individuos, incapaces de
usar un retrete que no sea el suyo propio, seleccionan los lugares (siempre
cercanos) hasta los que pueden desplazarse sin temor a que les llegue a
oprimir la necesidad de orinar y defecar; en otras palabras, llegan a estar
condicionados por lo que, por analogía con las aeronaves, podríamos llamar
autonomía esfinteriana o autonomía vesical. Los hay que evitan todo servicio
en el que no existan cabinas "de puerta a suelo y techo" que
confieran la necesaria privacidad a la evacuación y otros, casos más
extremos, utilizan kits de cateterización y bolsas de orina que les permiten
no tener que acudir a ningún váter. Hay quien usa técnicas simples pero
efectivas, como dar a la bomba mientras orina (apagando los ruidos de diverso
matiz y origen que el orinante puede producir en la evacuación) y no faltan
quienes recurren a un “pee buddy” (un compañero de meada, con perdón)
contrafóbico. Quién sabe si la costumbre ampliamente extendida en la
población femenina de nuestro medio de ir a los servicios en cuadrilla no es
más que una estrategia para afrontar una paruresis más generalizada de lo que
suponemos.
La IPA incluye entre los paruréticos a personas que tienen
dificultades para utilizar urinarios públicos no por razones fóbicosociales,
sino por el asco o escrúpulo que les produce la idea de orinar o defecar en
lugares compartidos y de higiene no siempre preclara. El repelús hacia
mingitorios y retretes es un fenómeno frecuente, hasta el punto de que se
calcula que sólo un 3% de las mujeres norteamericanas se sienta en la taza
para orinar, por la repugnancia que les provoca el estado real o imaginado
del receptáculo, pero la IPA sugiere que en los paruréticos el escrúpulo es
más intenso y les llega a impedir utilizar estos dispositivos. Así pues, la
paruresis parece ser un auténtico síndrome en el que se incluye no sólo lo
fóbicosocial, sino lo foboobsesivo y quién sabe si en algún caso también
algún fenómeno más cercano a lo delirante. Esta transversalidad nosológica
justificaría a buen seguro un apartado en el DSM, o cuando menos, la
instauración del concepto de síndrome parurético.
O mejor aún, un espectro parurético,
al que convendría estudiar en profundidad para establecer sus conexiones con
los síndromes rompedores de nuestros días (Bipolar, Déficit de
Atención…).
La paruresis, desde luego, dista mucho de ser una cuestión
baladí. Existen ya trabajos de
investigación de cierta enjundia que van caracterizando sus
características clínico-demográficas.
Y si a medio plazo se impone en Europa el diseño norteamericano de
váter público, tal vez se desencadene una auténtica epidemia de timidez
vesical entre individuos actualmente "compensados" gracias a la
privacidad de la que disponemos para estas cuestiones a este lado del
Atlántico. Y no debemos olvidar otro
argumento menos científico y tal vez más cínico, pero ciertamente práctico y
refrendado por la experiencia: La paruresis cumple el criterio nunca escrito
ni explicitado de que para que un fenómeno sea considerado como un trastorno
o enfermedad de atención sanitaria necesaria y exigible debe existir una
asociación de afectados dispuesta a publicitar el problema, difundir el
conocimiento sobre su existencia y erigirse como lobby ante los poderes
nosológicos (APA, por ejemplo) y las organizaciones sanitarias. La IPA y otras
entidades, como la Paruresis Association of Australia, realizan ya esa función, y no sería de extrañar que a
medio plazo aparecieran asociaciones similares en otros países. En
definitiva, que con lo mucho que se está demorando el DSM-V no deberíamos
extrañarnos si cuando por fin aparezca encontramos a la paruresis entre sus
numerosísimas categorías diagnósticas.