Sociedad Española de Psiquiatría Legal

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Septiembre 2009

Nota: La totalidad de los vínculos incluidos en este boletín es accesible incluso para quienes no estén suscritas a las revistas de las que proceden.  En no pocas ocasiones, se trata de artículos publicados hace más de un año (condición indispensable para poder acceder a ellos gratuitamente), pero los hemos considerado de interés suficiente para incluirlos.  En algunos casos se requerirá al visitante que se registre.  Esta operación, por lo general, se lleva a cabo rápidamente y no supone ningún compromiso.  Además, permite acceder directamente en el futuro a la revista de que se trate. 

Confiamos en que los contenidos que sugerimos resulten lo suficientemente interesantes como para superar las posibles reticencias del lector respecto del registro.

Índice

Noticias y Artículos

Adicciones: Riesgo vascular del tabaco sin humo -¿Una nueva legislación contra el tabaco? 

Capacidad y consentimiento: Una auditoría sobre consentimiento informado en Israel

Cárcel y Salud Mental Penitenciaria: Reportaje sobre el Hospital Penitenciario de Fontcalent

Criminología: Actividad criminal y onda P300

Estrés Postraumático y victimología: El origen traumático de los problemas de salud de los indios norteamericanos - Mujeres resistentes al TEPT

Familia: Un padre entrega a su hijo de 10 años a la Policía Municipal

Fármacos: Un análisis del riesgo de suicidio con antidepresivos

Legislación: Nuevas directrices en España para el acceso a medicamentos en situaciones especiales

Militar: Estudio sobre suicidio en el ejército de los EEUU

Peritajes y práctica psiquiátrico legal: Víctimas o Testigos con enfermedad mental o discapacidad intelectual - Mentiras en la relación clínica

Responsabilidad Profesional: Errar es humano, pero los errores reiterados tal vez no sean achacables al elemento humano

Salud Laboral: Mobbing en la Ertzaintza - Condiciones de trabajo de los colectivos emergentes

Suicidio: Estudio internacional sobre enfermedad mental y suicidio - Efecto de la retirada de un fármaco sobre la tasa de suicidio

Tráfico: El “moderno” Derecho penal vial y la penalización de la conducción sin permiso - Dificultades para hacer cumplir las condenas por delitos relacionados con el tráfico - Somnolencia y accidentes de tráfico

Trastorno antisocial de personalidad: Base neural de las psicopatías - Psicopatología y Delincuencia

Tratamientos involuntarios: Resultados favorables del TAI en New York

Violencia: Amplio estudio sobre esquizofrenia y violencia - Violencia contra las trabajadoras del sexo - Base genética de comportamientos violentos

Documentos en Internet

• Informe sobre resultados del Programa de Tratamiento Ambulatorio Involuntario en New York : “New York State Assisted Outpatient Treatment Program Evaluation” 
• Violencia en el sector educativo: “Preventing and tackling violence in schools”
• Cuando llega el momento de la verdad – When it comes to the crunch

Congresos

• XIX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Psiquiatría Legal
• 40th Annual Meeting de la American Academy of Psychiatry and the Law.

Libros: Código de legislación farmacéutica y del medicamento

Y para terminar: Los días de la semana

Opinión: Del uso compasivo al uso no autorizado

El BOE del día 20 de julio de 2009 publicó el Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales, un texto legal al que de salida ya adorna la peculiaridad y el exotismo de haber sido dado en la embajada española en Singapur, aprovechando una escala del viaje real a Nueva Zelanda.  El texto citado entiende por “situaciones especiales” el “uso compasivo, en condiciones excepcionales, de medicamentos en fase de investigación clínica en pacientes que no formen parte de un ensayo clínico”, la “prescripción de medicamentos autorizados cuando se utilicen en condiciones distintas a las autorizadas” y  el “acceso de medicamentos no autorizados en España siempre que estén legalmente comercializados en otros Estados”. 

De los tres supuestos, merece la pena comentar específicamente el segundo, que es el más habitual en el contexto asistencial: la prescripción que no se adecúa al pie de la letra a las indicaciones o dosis autorizadas en la ficha técnica del producto en cuestión.  Hasta la fecha este uso “especial” se regía por lo dispuesto en Real Decreto 223/2004, de 6 de febrero, por el que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos, que en su artículo 28.1 lo incluía en el concepto de uso compasivo, definido como “la utilización en pacientes aislados y al margen de un ensayo clínico de medicamentos en investigación, incluidas especialidades farmacéuticas para indicaciones o condiciones de uso distintas de las autorizadas, cuando el médico bajo su exclusiva responsabilidad considere indispensable su utilización” .  Siendo el uso no autorizado una variante de uso compasivo estaba sujeto, por lo tanto, a los mismos requisitos, lo que hacía necesario, en primer lugar, “el consentimiento informado del paciente o de su representante legal”.  Además era preciso redactar “un informe clínico en el que el médico justifique la necesidad de dicho tratamiento”, obtener a continuación “la conformidad del director del centro donde se vaya a aplicar el tratamiento” y conseguir por fin la “autorización de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios”.  Además, el médico responsable estaba obligado a comunicar a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios “los resultados del tratamiento, así como las sospechas de reacciones adversas que puedan ser debidas a este”.

Teniendo en cuenta que el uso no autorizado está extendidísimo en Psiquiatría (cualquier prescripción de topiramato u oxcarbazepina, por ejemplo, es un uso no autorizado), la norma no era realista.  Y la propia AEMPS debía estar satisfecha de que los prescriptores no se la tomasen en serio, porque de lo contrario podría verse anegada por un papeleo imposible de manejar u procesar.  La norma no era realista, y el nuevo RD flexibiliza y normaliza en cierta medida el uso no autorizado.

De ahora en adelante, pues, se podrán utilizar medicamentos ya aprobados en condiciones e indicaciones diferentes a las autorizadas en la ficha técnica, siempre que sea necesario.  Eliminado el requisito de autorización previa individual por parte de la AEMPS, y tal como señala el nuevo RD, “se refuerza la responsabilidad de los centros sanitarios, la información a los pacientes y la vigilancia de su uso”.

Se recalca que el uso fuera de indicación, en todo caso, tendrá “carácter excepcional”, y se indica que “la AEMPS podrá emitir recomendaciones”, que se tendrán en cuenta en los protocolos terapéutico-asistenciales elaborados por los centros sanitarios.  A su vez, el médico responsable deberá justificar la medida en la historia clínica del paciente, informar adecuadamente al paciente y obtener su consentimiento y “respetar en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación del medicamento y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario”. Igualmente, y siguiendo las normas al respecto, deberá comunicar las posibles reacciones adversas, lo que enriquecerá el conocimiento sobre los riesgos del uso no autorizado de cada medicamento y podría estimular la elaboración de directrices que simplifiquen su uso al tiempo que, como objetivo principal, lo hagan más seguro.

Aunque siguiendo algunas fuentes informamos en su momento de que en el consentimiento era necesaria la firma del paciente, hay que desmentirlo.  En realidad, el texto legal no se pronuncia explícitamente al respecto, y remite  la Ley 41/2002 que, recordemos, establece como norma general que “cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente” (Art. 10.2).  Una guía sobre lo “dudoso” del resultado previsible puede ser el grado de aceptación profesional o científica que tenga la prescripción.  Aunque no aparezca en la ficha técnica española, el uso de clonazepam en una patología ansiosa no sólo cuenta con el respaldo de abundante bibliografía, sino que además está autorizado en esta patología en otros países.   Menos consistente es el uso de topiramato o zonisamida en la bulimia nerviosa, que no aunque cuenta con una autorización formal, sí está contemplado en guías específicas.  Y menos consistente aún es el empleo de ketoconazol en una depresión resistente (aunque, dicho sea de paso, figuraba como una alternativa para la depresión geriátrica en una OPE de Psiquiatría celebrada hace unos pocos años en una comunidad autónoma).  En otras palabras: parece que este razonamiento podría ser útil para el clínico a la hora de decidir en qué circunstancias debe solicitar un consentimiento por escrito.  En todo caso, todos estos conceptos podrían aclararse con las guías y protocolos de los centros o las recomendaciones que según prevé el RD podría emitir la AEMPS.

Pero lo que está claro es que al corregirse una normativa nada realista, y al adecuarse el uso no autorizado a la práctica clínica habitual, la responsabilidad recae de forma más clara y explícita sobre el médico prescriptor.  Si lo maximalista de la norma previa podía hacer hasta cierto punto lógico que no se cumpliera, los requisitos actuales son los de la buena práctica clínica habitual y obligan por lo tanto al profesional a su cumplimiento estricto: justificación de la medida en la historia clínica, información al paciente, obtención de su consentimiento y notificación de sospechas de reacciones adversas a medicamentos no autorizados a los respectivos servicios autonómicos.  Deberemos tenerlo en cuenta.

J.M.

Noticias y Artículos

Adicciones

Riesgo vascular del tabaco sin humo.  El British Medical Journal ha publicado un trabajo de los epidemiólogos Boffetta y Straif en el que se revisan 11 trabajos sobre las repercusiones del tabaco no fumado, para llegar a la conclusión de que el consumo este producto se asocia a un riesgo de patología cardiaca y cerebrovascular fatal.

¿Una nueva legislación contra el tabaco?  En las últimas semanas se ha especulado sobre la posibilidad de prohibir totalmente el consumo de tabaco en espacios públicos.  A la espera de cuál pueda ser la decisión que se tome al respecto, van surgiendo noticias y comentarios tanto a favor como en contra.  Así, leemos en El Médico Interactivo que en el reciente Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología, celebrado en Barcelona, se ha dado a conocer que la prohibición de fumar en espacios públicos, implantada en los últimos cinco años en algunos países europeos, ha reducido en cerca del 12 % los ingresos en los hospitales por infarto de miocardio.  En cambio, Libertad Digital  transmite las reticencias de los hosteleros, que estiman que la reforma de la Ley del Tabaco y la de Costas amenazan de muerte a 5.000 bares y restaurantes

Capacidad y consentimiento

Una auditoría sobre consentimiento informado en Israel.  El Israel Medical Association Journal recoge un trabajo de Rosenfeld y Strulov en el que se estudian los documentos de consentimiento informado para dos procedimientos sanitarios tan especiales como electivos: la fertilización in vitro y la transferencia de embriones.  Los autores encuentran múltiples deficiencias en la información que aportan los documentos.  Dejando al margen lo sofisticado de las técnicas revisadas, sería interesante replicar en nuestro medio y/o en nuestra especialidad este estudio.

Cárcel y Salud Mental Penitenciaria

Reportaje sobre el Hospital Penitenciario de Fontcalent.  El periódico “El Correo” ha publicado un reportaje sobre el centro psiquiátrico penitenciario, con el título sensacionalista de “Locura entre rejas”, que se acompaña de algunas intervenciones de pacientes.

Criminología

Actividad criminal y onda P300.  Zukov y colaboradores, en Medical Science Monitor, informan sobre un estudio en el que se analizó la onda P300 en diversos grupos de delincuentes y en controles no delincuentes.  Los autores observaron una reducción de la amplitud de la P300 en los delincuentes con comportamientos agresivos impulsivos.

Estrés Postraumático y Victimología

El origen traumático de los problemas de salud de los indios norteamericanos.  La población india de los EEUU presenta elevadas tasas de muerte prematura por accidentes de tráfico, diabetes, suicidio, alcoholismo y otras patologías o mecanismos.  Para dos estudiosos de origen indio, este fenómeno tiene que ver con el efecto de los traumas sufridos por los nativos norteamericanos, aunque con matices diferentes, ya que para una de ellos el origen son los traumas históricos acumulados, en tanto que para el otro hay que buscar la causa en los traumas que sacuden actualmente a la población india.  Reportaje de Aaron Levin en Psychiatric News.

Mujeres resistentes al TEPT.  En términos generales, las mujeres son más susceptibles que los varones a padecer esta patología.  Sin embargo, en algunos casos muestran una resiliencia similar a la de los varones.  Un trabajo de Lilly y colaboradores publicado en el Journal of Anxiety Disorders ha explorado esta cuestión en un colectivo de mujeres policías y un grupo control de “civiles”.  Las policías mostraban menos sintomatología peri y postraumática, pero tendían a la somatización, lo que da pie a los autores a considerar la importancia de la emocionalidad como factor determinante de la aparición de TEPT.  Comentario de Joan Arehart-Treichel en Psychiatric News.

Familia

Un padre entrega a su hijo de 10 años a la Policía Municipal.  Sucedió en un pueblo de Navarra.  Tras haber sido denunciado por la Policía Municipal tiempo atrás por abofetear a su hijo, un padre desbordado por las conductas de su hijo en casa y en el colegio y por el recurso de éste a amenazar a profesores y padres con una denuncia por malos tratos, optó por llevar a su hijo a la comisaría y dejarlo allí, solicitando a los agentes que, si él no podía darle una bofetada, le dieran una lección a la criatura. Los policías rechazaron la propuesta, y el resultado final fue que el padre fue citado por el juzgado por abandono del niño en comisaría y desobediencia. La juez no observó delito de abandono pero sí de desobediencia a la autoridad, que castigó con una multa de 135 €.  El caso, que recogemos de una reseña de Diario de Navarra, ha sido muy sonado y ha dado pie a muchos comentarios.  El propio padre explica en El Mundo el caso, su impotencia al sentirse desautorizado por las normas y ver a su hijo “envalentonado”.

Fármacos

Un análisis del riesgo de suicidio con antidepresivos.  El British Medical Journal  anticipa un artículo de Stone y asociados en el que se analiza el riesgo de comportamientos suicidarios con antidepresivos partiendo de los datos procedentes de ensayos clínicos frente a placebo (en total nada menos que 99231 pacientes) suministrados a la FDA por los propios fabricantes de 12 productos (entre ellos, nefazodona, no disponible ya en nuestro mercado).  Los autores concluyen que el riesgo de estas conductas es inversamente proporcional a la edad, de manera que es máximo en adultos jóvenes (en los que es similar al observado en adolescentes), para decrecer a partir de los 25 años (donde ya es menor al asociado a uso de placebo), siendo mínimo en ancianos.

Legislación

Nuevas directrices en España para el acceso a medicamentos en situaciones especiales.  Recogidas en Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales, sustituyen la legislación previa para la que el uso en indicaciones no autorizadas en ficha técnica se asimilaba a uso compasivo.

Militar

Estudio sobre suicidio en el ejército de los EEUU.  La alarma ante el preocupante incremento del número de suicidios en el ejército estadounidense, al que ya nos hemos referido en otros boletines, ha dado lugar a la creación de un consorcio de cuatro instituciones que bajo la dirección del National Institute for Mental Health investigarán los factores de riesgo y los factores que puedan prevenir o proteger frente al suicidio.  El ejército ha destinado 50 millones de $ para dicho estudio, cuyo fin es “aportar una base científica para el desarrollo de intervenciones efectivas y prácticas que reduzcan la tasa de suicidio y atiendan a los problemas de salud mental asociados”, según indica la nota de prensa del propio NIMH.

Peritajes y Práctica psiquiátrico-legal

Víctimas o Testigos con enfermedad mental o discapacidad intelectual.  El Crown Prosecution Service (CPS) británico, consciente de las dificultades que pueden tener las personas con problemas psiquiátricos cuando son víctimas de un delito o cuando han de actuar como testigos en procesos judiciales, ha elaborado sendas guías en las que se informa sobre los aspectos que pueden afectar a estas personas en su contacto con el sistema judicial.  Puede accederse tanto a la guía referida a pacientes psiquiátricos como a la guía consagrada a personas con discapacidad intelectual. 

Mentiras en la relación clínica.  Artículo de Palmieri y Stern en el Primary Care Companion to the Journal of Clinical Psychiatry en el que se abordan aspectos esencialmente clínicos (sin descartar las mentiras piadosas o las medias verdades desde el propio profesional).  El artículo dedica una breve sección a los signos que sugieren que el paciente está mintiendo. 

Responsabilidad

Errar es humano, pero los errores reiterados tal vez no sean achacables al elemento humano.  Interesante artículo de S. Glick en el Israel Medical Association Journal en el que sin negar el elemento humano en el error sanitario se señala que la reiteración de problemas y fallos suele tener relación con elementos estructurales y organizativos y se mencionan iniciativas para detener la “epidemia” de errores, al tiempo que se plantea que la profesión tiene el deber de familiarizarse con una cultura de búsqueda de la seguridad para el paciente y reducción de riesgo de errores que implique la revisión de los procedimientos habituales en busca de sus puntos débiles.

Salud Laboral

Mobbing en la Ertzaintza.  Leemos en El Correo una reseña de María José Tomé que informa de que el Tribunal Superior de Justicia del País Vasco ha condenado a la administración pública vasca a indemnizar con 40.000 euros a una pareja (matrimonio) de ertzainas por el «sufrimiento espiritual y emocional» padecido en la comisaría de Gernika, culpando del mismo a dos superiores, uno de los cuales desempeña en la actualidad un alto cargo dentro de la policía autónoma.

Condiciones de trabajo de los colectivos emergentes.  Estudio encargado por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo encargó un estudio a la Universidad Pompeu Fabra, en forma de una encuesta realizada a domicilio, en la que aparecen datos sobre autónomos con y sin empleados, asalariados sin alta en la seguridad social, inmigrantes, trabajadores con baja laboral y trabajadores del servicio doméstico

Suicidio

Estudio internacional sobre enfermedad mental y suicidio.  La revista PLoS Medicine publica un amplio estudio con autores internacionales (entre ellos, Josep M. Haro, de Barcelona) en el que a partir de los datos de las encuestas de Salud Mental de la OMS se intenta determinar los trastornos mentales que predicen los comportamientos suicidarios, hasta qué punto esos trastornos predicen comportamientos suicidarios más allá de su asociación con ideación autolítica y si estas asociaciones son similares en países desarrollados o en vías de desarrollo. Los autores concluyeron que aunque son muchos los trastornos psiquiátricos que se asocian a ideación autolítica, sólo predicen una actuación suicidaria los asociados a ansiedad y deficiente control impulsivo. 

Efecto de la retirada de un fármaco sobre la tasa de suicidio.  Encontramos en el British Medical Journal un estudio de Hawton y asociados que analiza las consecuencias de la retirada del mercado de un medicamento antiguamente asociado a suicidios consumados por sobreingesta.  El co-proxamol contenía paracetamol junto con el opioide dextropropoxifeno, a cuyo efecto tóxico sobre la conducción cardiaca y la función respiratoria se atribuían las muertes.  La retirada del porudcto se ha traducido en una reducción del número de muertes por suicidio sin que haya habido un incremento de fallecimientos por sobreingesta de otros productos.  Un ejemplo de que existen vías para reducir el número de suicidios. 

Tráfico

El “moderno” Derecho penal vial y la penalización de la conducción sin permiso.   Trabajo de Fernando Miró Llinares en la revista InDret, que analiza la reforma del Código penal introducida por la LO 15/2007, de 30 de noviembre, en materia de seguridad vial, y que el autor considera paradigmática del modelo legislativo penal expansivo y punitivista en nuestro país.  El artículo identifica las claves de ese “moderno” Derecho penal vial para, después, confirmarlas en uno de los preceptos más significativos de la Ley, el que incorpora de nuevo el delito de conducción sin permiso, una figura delictiva que el trabajo desgrana, tanto en los fundamentos sociológicos y criminológicos de su inclusión, como en la discusión sobre la legitimidad de su punición por vía penal y, finalmente, en el análisis interpretativo del precepto.

Dificultades para hacer cumplir las condenas por delitos relacionados con el tráfico.  Un reportaje de Javier Muñoz en El Correo revela que en el País Vasco dos de cada tres condenas de tráfico quedan impunes porque no hay suficientes plazas para realizar las tareas sociales impuestas en las sentencias.  El problema se extiende al resto del país.

Somnolencia y accidentes de tráfico.  Leemos en El Médico Interactivo que según la Sociedad Española de Neurología la somnolencia multiplica por siete la probabilidad de sufrir un accidente de tráfico.  La misma fuente indica que el 2,5 % de los españoles padece algún trastorno del sueño que provoca somnolencia diurna crónica. Asimismo, informan de que entre las causas más importantes de sueño al volante se encuentran el haber dormido un número insuficiente de horas, el consumo de algún fármaco, tóxico o alcohol, la apnea del sueño y las piernas inquietas.  La probabilidad de accidente asciende al 19 %, sobre todo si conduce entre las 2 y las 5 de la madrugada.

Trastorno Antisocial de Personalidad

Base neural de las psicopatías.  Hace ya tiempo que se vienen publicando estudios en los que se habla de que en la psicopatía existen anomalías en la amígdala y/o el córtex orbitofrontal.  Un artículo de Craig y colaboradores en Molecular Psychiatry informa sobre un estudio realizado en psicópatas, frente a población normal y enfermos mentales con antecedentes de abuso de drogas, en el que se estudia la sustancia blanca que conecta ambas regiones.  Los autores encuentran anomalías en el fascículo uncinado.  Comentario en Jano.es.

Psicopatología y Delincuencia.  Artículo de Mª del Carmen Núñez Gaitán/Mª José López Miguel, de la Universidad de Sevilla, en la Revista Electrónica de Ciencia Penal y Criminología, en el que las autoras exploran el batiburrillo terminológico y conceptual en torno a la psicopatía y el trastorno antisocial.  Concluyen que la psicopatía entraña unos déficits cognitivos (empatía) que pueden entrañar una reducción de la imputabilidad, en tanto que el antisocial DSM-IV es un patrón esencialmente conductual, en el que no hay que presumir inimputabilidad

Tratamientos involuntarios

Resultados favorables del TAI en New York.  Se ha publicado (ver sección de documentos) un análisis de los resultados hasta la fecha de la llamada Ley de Kendra, que regula en el estado de New York el tratamiento ambulatorio involuntario.  El informe concluye que los resultados hasta la fecha son satisfactorios, ya que aprecia una mejor evolución de los pacientes sometidos a la medida, sin que los pacientes experimentasen un mayor estigma o coerción o expresasen una menor satisfacción con el tratamiento.  En el aspecto negativo, los autores señalan que el TAI desvió de alguna manera recursos, de forma que los pacientes no sometidos a la medida dispusieron de menos servicios.  Comentario de Rich Daly en Psychiatric News.

Violencia

Amplio estudio sobre esquizofrenia y violencia.  La revista PLoS Medicine publica un estudio de Fazel y colaboradores en el que se revisa la relación entre esquizofrenia y comportamientos violentos.  Los autores revisaron 20 estudios realizados a lo largo de 40 años, y llegan a la conclusión de que existe una asociación, entre la enfermedad y los comportamientos y delitos violentos (en especial, homicidio); sin embargo, atribuyen esta asociación esencialmente al abuso concomitante de tóxicos, de modo que en la esquizofrenia con consumo comórbido la tasa de estos comportamientos  es comparable a la observada en los trastornos por uso de sustancias sin esquizofrenia.  En la misma revista encontramos un comentario de Mullen que reconoce los méritos del artículo de Fazel e insta a reconocer la asociación entre la esquizofrenia y la violencia para reducir su impacto a través de una mejora asistencia a los pacientes.

Violencia contra las trabajadoras del sexo.  Un trabajo de Shannon y colaboradores en el British Medical Journal estudia la exposición a violencia de género que sufren las prostitutas de Vancouver (Canadá).  Los autores encuentran que estas personas son muy frecuentemente víctimas de este tipo de agresiones, y analizan los factores de riesgo. 

Base genética de comportamientos violentos.  Un estudio de Beaver y colaboradores en Comprehensive Psychiatry estudia la asociación del gen del genotipo de la MAO A con conductas violentas en varones adolescentes.  Los autores encuentran una asociación entre la versión corta del gen y la pertenencia a bandas y el uso de armas.  Comentario de Joan Arehart-Treichel en Psychiatric News.

Documentos en Internet

Informe sobre resultados del Programa de Tratamiento Ambulatorio Involuntario en New York : “New York State Assisted Outpatient Treatment Program Evaluation” 

La llamada Ley de Kendra regula en el estado de New York el tratamiento ambulatorio involuntario.  El presente informe evalúa su desarrollo y concluye que los resultados hasta la fecha son satisfactorios, ya que aprecia una mejor evolución de los pacientes sometidos a la medida, sin que los pacientes experimentasen un mayor estigma o coerción o expresasen una menor satisfacción con el tratamiento.  En el aspecto negativo, los autores señalan que el TAI desvió de alguna manera recursos, de forma que los pacientes no sometidos a la medida dispusieron de menos servicios. 

www.macarthur.virginia.edu/aot_finalreport.pdf

Violencia en el sector educativo: “Preventing and tackling violence in schools”

Documento de la Fundación Europea para la Mejora de las Condiciones de Vida y Trabajo, con sede en Dublín, a petición del European Trade Union Committee

for Education (ETUCE).  Analiza, a partir de los datos recopilados en diversas investigaciones realizadas previamente por la propia Fundación, la magnitud y características del problema de la violencia en el sector educativo en la Unión Europea

http://etuce.homestead.com/EUprojects/Violence/VS_report_final_EN.pdf

Cuando llega el momento de la verdad – When it comes to the crunch

Informe de la ONG británica Audit Commission acerca de los efectos de la recesión económica, que ha tenido un gran eco por augurar que una de las consecuencias de la crisis será el incremento del alcoholismo y el abuso o dependencia de drogas. 

 http://www.audit-commission.gov.uk/localgov/nationalstudies/Pages/whenitcomestothecrunch12aug2009_copy.aspx#downloads

Congresos

XIX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Psiquiatría Legal

Junio de 2010 - Barcelona

40^th Annual Meeting de la American Academy of Psychiatry and the Law.

29 de octubre a 1 de noviembre de 2009
Baltimore, Maryland

Sede: Baltimore Marriott Waterfront

http://www.aapl.org/

Curso previo: http://www.aapl.org/docs/Baltimore%20brochure%20Alpha%20Graphics%20final.pdf

Libros

…y para terminar: Los días de la semana

Los astrónomos de la Antigüedad, que no contaban con más herramienta que su simple vista, sólo podían contemplar siete astros solares, que consagraron a los dioses y aprovecharon para nombrar a los días de la semana en orden de proximidad a la Tierra. Considerando que el Sol era el astro más cercano a nuestro planeta, le dedicaron el primero de los días. De hecho, no es el lunes, sino el domingo (cuya reminiscencia solar es muy apreciable en el sun-day inglés) el primer día de la semana, tal como puede comprobarse en los calendarios propios de países anglosajones. Fue más adelante, con la cristianización del Imperio Romano, cuando se dedicó el día al Señor (domingo, de dies Dominica- día del Señor en latín), y se le colocó en último lugar de la semana, como correspondía al día del descanso. El siguiente día era el de la Luna, a la que debe su nombre el lunes (de dies Lunae, día de la Luna en latín). El martes (dies Martis, día de Marte en latín) debe su nombre a Marte, el miércoles (dies Mercurii) a Mercurio, el jueves (dies Jovis) a Júpiter, el viernes (dies Veneris) a Venus y el sábado (dies Saturnus) a Saturno.  Aunque en algunas lenguas como en inglés (saturday) se mantiene la raíz denotadora de su origen etimológico, el latín (y por derivación el castellano) eliminó la referencia a Saturno al adoptar latinizado (sabbatum) el shabbath hebreo, día de descanso antes de que el cristianismo lo cambiase por el domingo.   Visto el orden de los días de la semana y el criterio seguido para llamarlos, podemos concluir que quienes pusieron nombre a los días calcularon erróneamente la distancia entre los astros y la Tierra.

Es obvia la relación de la conducta humana con los días de la semana. Imponen los ritmos laborales, el tiempo de ocio e incluso los momentos de despendole conductual relacionados con el forofismo futbolístico. Al martes, sobre todo si coincide con el 13 del mes, se le atribuye un mal fario que hace que muchas personas se muestren remisas y temerosas.  Su temor, que ha merecido la compleja denominación Tritidecatriafobia, les haría sin duda puntuar alto en alguna escala foboobsesividad martes-dependiente (no sería extraño que seguro que la hubiera). Dicen que esta creencia se asienta en una especie de superstición universal: Las leyendas nórdicas hablan de 13 espíritus del mal; la venida del Anticristo y la Bestia aparecen en el capítulo 13 del Apocalipsis; en el Tarot, este número hace referencia a la muerte, y en la Última Cena de Jesucristo, tras la que fue crucificado, hubo trece asistentes. A su vez, el día debe su nombre a Marte, dios de la guerra, por lo cual el martes estaría regido por el planeta de la destrucción, la sangre y la violencia (como indica su color rojizo). Por si fuera poco, según una leyenda fue en martes y 13 cuando se produjo la confusión de lenguas en la Torre de Babel. En la cultura anglosajona prefieren fijarse en que Cristo fue crucificado en viernes, por lo que el día de mal fario es el viernes, sobre todo si cae en 13.  El temor a los viernes 13 recibe el nombre, nada manejable, de Parascavedecatriafobia, para la que es de suponer que habrá escalas de foboobsesividad viernes-dependiente. Con todo, hay que reconocer que el viernes es un día más ambivalente, como lo demuestra que cinematográficamente coexisten el terrorífico Viernes 13 y el lúdico y anunciador del fin de semana Gracias a Dios que es Viernes. 

En nuestro medio occidental, después de que se impusiera el modelo sajón de descanso finisemanal de sábado y domingo, lo habitual es llevar mal los lunes, y análogamente al llamado síndrome postvacacional, podríamos postular la existencia de un síndrome disfórico de reincorporación al trabajo o a las clases, para el que por supuesto habría que elaborar sus correspondientes escalas. El caso más extremo es el de una adolescente norteamericana que en ese día de la semana disparó a compañeros y profesores, hasta matar a dos personas y herir a no pocas. Cuando fue detenida indicó que lo había hecho porque no le gustaban los lunes (I don’t like mondays) y el caso se convirtió en un éxito mundial con música y letra de los Boomtown Rats.

Los ritmos sociales son también los que determinan ciertas influencias sorprendentes de los días de la semana. Tradicionalmente se señala que en los fines de semana la soledad pesa más y afloran con mayor intensidad los sentimientos depresivos, por lo que son más frecuentes las visitas a los servicios de urgencias. Otro importante proveedor de casos para la Psiquiatría en esos días es el consumo no moderado de todo tipo de drogas psicoactivas, legales e ilegales. Ahora bien, según un estudio realizado en Suecia, en personas con dependencia del alcohol parece que es más determinante la abstinencia que el consumo, ya que los autores observaron un pico de suicidios en los lunes y martes y en general en los dos primeros días tras un periodo de vacaciones.

La asociación más destacable está determinada por los peculiares ritmos de los horarios y calendarios laborales de los servicios y trabajadores sanitarios. Y en este sentido, los días nefastos no son los odiosos lunes o los cenizos martes, sino los del fin de semana, comenzando en el viernes, como se ha demostrado en varios estudios realizados en Canadá (desconozco a qué se debe el interés de los autores canadienses por esta cuestión). Para empezar, en los días del fin de semana hay un mayor riesgo de aborto o muerte perinatal; para evitar malos entendidos, el grupo que estudió la asociación se apresura a decir que a pesar de todo la bibliografía internacional demuestra que venir al mundo en Canadá es menos peligroso que en otros países, incluso en esos conflictivos días del fin de semana.

También son canadienses los doctores Bell y Redelmeier, que encontraron que para tres enfermedades médicas agudas y severas (rotura de aneurisma de aorta abdominal, epiglotitis y embolismo pulmonar) el ingreso hospitalario en fin de semana conlleva un mayor riesgo de muerte. Por último, de nuevo el doctor Bell, en este caso en asociación con el doctor van Walraven, encontró que los pacientes dados de alta en viernes tenían un mayor riesgo de reingreso rápido y/o de fallecimiento a las pocas semanas del alta.

La explicación a estos hallazgos no se encuentra, casi con toda seguridad, en influencias de Venus (viernes), Saturno (Sábado) o el Sol (Domingo), sino más bien en la relativa subasistencia que implica el fin de semana, en la que bajan espectacularmente los recursos asistenciales extrahospitalarios y los hospitales funcionan con menos personal y con facultativos de guardia afectos muchas veces de una peculiar ansiedad anticipatoria: ¿Habrá camas para atender la demanda de la urgencia?  En épocas de particular “valle” asistencial, como la Semana Santa, que en muchas comunidades autónomas implica hasta cinco días de funcionamiento a medio gas de los hospitales, este tipo de problemas puede ser más acuciante.  El problema en la sanidad pública podría ser mayor si se pone de moda en nuestro medio la política desarrollada en algunos estados norteamericanos, que han empezado a dar libre el viernes a sus funcionarios, a cambio de que recuperen las horas durante la jornada.  Según parece, tanto los trabajadores como los gestores están encantados con el nuevo calendario laboral.  A los primeros no les importa meter dos horas más de lunes a jueves con tal de disfrutar de un fin de semana más largo, y los segundos destacan el ahorro en electricidad o calefacción que para las arcas públicas supone dejar de abrir un día a la semana.  No está tan claro que los administrados (los usuarios de los servicios) vean con buenos ojos la medida, pero por si no es así, se nos informa de algunas virtudes colaterales del nuevo calendario que en el actual estado de opinión no hacen más que glorificarlo: los funcionarios cogen menos bajas, dedican el tiempo libre al voluntariado y encuentran más ocasiones de hacer ejercicio (además de que, sorprendentemente, parecen usar menos la comida rápida).   No sólo eso: eliminar un día del calendario laboral implica que los funcionarios se ahorran un día de desplazamiento al trabajo, por lo que se consume menos combustible y se reduce la emisión de gases con efecto invernadero.  Trabajemos un día menos, pues, para luchar contra el cambio climático. 

Volviendo a la cuestión sanitaria, y para explicar los resultados de los investigadores canadienses, se puede conjeturar que el relativo nadir de recursos humanos desde el viernes por la tarde al lunes por la mañana generará efectos colaterales como alguna que otra inducción del parto a destiempo o una cierta imposibilidad de abarcar agolpamientos de patologías severas. Y sin derrochar imaginación puede uno pensar que la proximidad del fin de semana, con la necesidad de disponer de camas para hacer frente a los posibles ingresos de tres días de guardia, impone en algunos servicios que el viernes se caracterice por un afán centrifugador de casos que puede reducir la capacidad del clínico para discriminar qué alta es apropiada, cuál está cogida por los pelos y cuál, en definitiva, es simplemente incorrecta.  Aun reconociendo que no pasa de ser un conjunto de hipótesis, uno tiene la impresión de  que si non è vero è ben trovato.  Y es así como los ritmos asistenciales igualan a los servicios y trabajadores sanitarios con los más reputados dioses de la mitología greco-romana. Para que luego digan que nuestro estatus social está de capa caída.

Bibliografía 

Bell CM, Redelmeier CA. Mortality among patients admitted to hospitals on weekends as compared with weekdays.  N Engl J Med 2001; 345: 663-8 [Abstract]

Bradvik L, Berglund M. A suicide peak after weekends and holidays in patients with alcohol dependence. Suicide Life Threat Behav 2003; 33: 186-91 [Abstract]. 

Luo ZC, Liu S, Wilkins R, Kramer MS. Risks of stillbirth and early neonatal death by day of week. CMAJ 2004; 170: 337-341 [Texto] 

van Walraven C, Bell CM. Risk of death or readmission among people discharged from hospital on Fridays. CMAJ 2002; 166: 1672-1673 [Texto]