Manejo del delirium causado por psicotrópicos

En este artículo se abordan los riesgos específicos de delirium asociados con los psicofármacos recetados rutinariamente, así como el tratamiento médico urgente del delirium en estos pacientes.

anticolinérgicos

Recordemos el concepto clásico del delirio como un trastorno de “alta dopamina y baja acetilcolina”. Por lo tanto, cualquier medicamento con actividad anti-ACh puede estar directamente asociado con el delirio. Esto es especialmente común en sobredosis de ATC, clozapina, clorpromazina, paroxetina, hidroxicina o benzotropina, pero también puede presentarse en dosis terapéuticas

Litio

Debido a los numerosos riesgos, todos los pacientes que reciben litio necesitan una evaluación regular de sus niveles séricos de litio y de su función renal.

El riesgo de toxicidad por litio se ve exacerbado por el uso concomitante de inhibidores de la ECA, diuréticos y AINE, así como por la deshidratación. Cualquier afección que predisponga a la nefropatía (p. ej., diabetes mellitus) aumenta el riesgo de toxicidad por litio. El litio puede persistir intracelularmente incluso cuando no es detectable en una evaluación de laboratorio, que solo mide los niveles séricos. Las toxicidades recurrentes por litio son acumulativamente perjudiciales para el riñón. Es muy arriesgado reintroducir el litio tras la recuperación de la toxicidad por litio; generalmente es preferible utilizar un estabilizador del ánimo alternativo.

Toxicidad del valproato

 Si bien suele ser bien tolerado en los trastornos bipolares, presenta una tríada de efectos tóxicos que pueden provocar delirio. Los efectos secundarios incluyen:

-     Daño hepatocelular (gran aumento de LAE)

-     Hiperamonemia aislada con función hepática normal

-     Pancreatitis

Cuando el valproato se presenta con delirio, se debe tratar la agitación causada por el episodio de delirio con antipsicóticos, pero no con olanzapina, debido al riesgo de pancreatitis que conlleva.

Toxicidad de la carbamazepina

Presenta numerosos efectos secundarios que pueden presentarse con delirio, entre ellos:

-     Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH)

-     Hepatotoxicidad

-     Anormalidades hematológicas (cualquier línea celular, incluyendo trombocitopenia, anemia aplásica)

Síndrome neuroléptico maligno

El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es un síndrome causado por una respuesta idiosincrásica a los antipsicóticos con bloqueo dopaminérgico; existen otras causas poco frecuentes.

No inicie un nuevo antipsicótico hasta que los niveles diarios de CPK se normalicen durante dos semanas debido al riesgo de recurrencia y utilice un antipsicótico con un grado de bloqueo D2 menor que el utilizado previamente. Al iniciar un nuevo antipsicótico, se necesitan niveles diarios de CPK mientras se ajusta la dosis. El paciente corre el riesgo de recurrencia, incluso con un agente con un bloqueo D2 menor, por lo que se requiere vigilancia continua. Si el litio se asoció con SNM, no reexponga el tratamiento.

Síndrome serotoninérgico

El tratamiento es similar al del SNM, aunque el SS tiene un mejor pronóstico.

Benzodiazepinas (BZP)

Un nivel excesivo de BZP se asocia con sedación y provocación de delirio, mientras que un déficit relativo de agonismo de GABA (como en un paciente dependiente de BZP/alcohol) se asocia con síndrome de abstinencia, que a veces incluye delirio.

Medicamentos para la demencia

Debido al bajo nivel de acetilcolina en todas las demencias (especialmente la demencia por cuerpos de Lewy), todos los síndromes demenciales son estados propensos al delirio

Vigilancia, prevención futura y declaración de alergia

Tras la recuperación del delirio asociado a la medicación psicotrópica, se deben tomar varias medidas:

• Etiqueta de “Alergia” para el medicamento implicado
• El paciente puede correr riesgo de delirio recurrente con otros agentes similares.
• Umbral bajo para evaluación completa del delirio en futuras presentaciones, ya que estos pacientes son "propensos al delirio".
• Las presentaciones psiquiátricas agudas posteriores pueden ser delirio recurrente, no necesariamente la otra enfermedad psiquiátrica crónica/recurrente.
• Colaboración con el psiquiatra ambulatorio/enfermero practicante del paciente
• Revisión farmacéutica de medicamentos, efectos secundarios
• Código “delirio debido a x” en los gráficos