El artículo, elaborado por el Subcomité de Funcionamiento y Calidad de Vida (FunQoL) del Comité Estratégico para el futuro DSM, propone una transformación en la manera de conceptualizar el diagnóstico psiquiátrico. El texto argumenta que la evaluación del funcionamiento y la calidad de vida (QoL) no debe ser un accesorio, sino un componente esencial para diferenciar la salud, los síntomas subclínicos y la psicopatología. Históricamente, el DSM ha intentado integrar el funcionamiento mediante herramientas como la Escala de Evaluación Global del Funcionamiento (GAF) en el DSM-IV, o el criterio de "significación clínica", que exige malestar o deterioro funcional para validar un diagnóstico. Sin embargo, el DSM-5 eliminó el sistema multiaxial y buscó herramientas más precisas, como el WHODAS 2.0, para armonizar la psiquiatría con el resto de la medicina. A pesar de ello, el artículo señala que persisten ambigüedades sobre si el funcionamiento debe ser un criterio diagnóstico central o un factor contextual transdiagnóstico. El artículo subraya la relación bidireccional entre la enfermedad mental y la capacidad funcional: el deterioro puede ser tanto una consecuencia como un predictor del curso de los síntomas y de la necesidad de cuidados. Asimismo, se destaca la importancia de la percepción subjetiva del bienestar (calidad de vida), la cual ayuda a ubicar la presentación clínica del paciente en un continuo entre la salud y la enfermedad. Para el futuro DSM, el subcomité propone integrar herramientas breves y prácticas que evalúen la calidad de vida en distintos dominios (como salud física, salud psicológica, relaciones sociales y entorno). El objetivo final es cambiar hacia un modelo diagnóstico donde el funcionamiento y la calidad de vida permitan no solo una clasificación más precisa, sino también una mejor planificación de tratamientos centrados en la recuperación integral del individuo, más allá de la mera remisión de síntomas. En conclusión, el artículo aboga por una nosología que reconozca que la salud mental es inseparable de la capacidad del individuo para desenvolverse y sentirse satisfecho en su entorno social y personal. El Subcomité FunQoL deberá determinar cómo se implementará el funcionamiento y la calidad de vida en el futuro DSM , como características diagnósticas fundamentales, como factores transdiagnósticos o ambos.

En el marco de las deliberaciones del Comité Estratégico para el Futuro del DSM de la American Psychiatric Association (APA), el texto reflexiona sobre los retos y promesas de integrar medidas neurobiológicas objetivas en la práctica clínica. Históricamente, el DSM ha dependido de agrupaciones de síntomas para definir trastornos, un enfoque útil para la comunicación entre profesionales pero limitado en su capacidad para reflejar la fisiopatología subyacente. El artículo subraya que, a excepción notable de la enfermedad de Alzheimer, la psiquiatría aún carece de biomarcadores con la sensibilidad y especificidad necesarias para un uso diagnóstico rutinario. No obstante, los autores argumentan que los avances en genética, neuroimagen, marcadores inflamatorios y fenotipado digital han comenzado a revelar patrones biológicos que atraviesan las categorías diagnósticas tradicionales. Un concepto central del documento es la distinción entre un "biomarcador" plenamente validado y un "candidato a biomarcador". El texto señala que muchos hallazgos actuales, aunque prometedores, aún fallan en criterios de validez como la reproducibilidad, la fiabilidad y la utilidad clínica para la toma de decisiones. Para resolver este vacío, el Subcomité de Biomarcadores propone un marco estructurado y dinámico para evaluar la evidencia. Este proceso no busca reemplazar los síntomas clínicos, sino complementarlos, creando un sistema iterativo que integre gradualmente la evidencia biológica en los síndromes existentes. El artículo destaca enfoques como el B-SNIP (Bipolar-Schizophrenia Network for Intermediate Phenotypes), que demuestra cómo la identificación de biotipos neurobiológicamente homogéneos puede ser más útil que las categorías actuales para predecir la respuesta al tratamiento. Al movilizar recursos y armonizar metodologías traslacionales, la APA aspira a evolucionar hacia una clasificación que no solo describa el sufrimiento mental, sino que también identifique sus mecanismos biológicos, permitiendo intervenciones más precisas y personalizadas que mejoren la calidad de vida de los pacientes. En última instancia, el texto concluye que el futuro del DSM reside en cerrar la brecha entre la neurociencia y la clínica.

¿Cuál es la mejor estructura para una futura edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM)? Ese es el tema clave asignado a un nuevo Subcomité de Estructura y Dimensiones que trabaja dentro del Comité Estratégico del Futuro DSM, nombrado por la Junta Directiva de la APA en 2024 El informe, elaborado por el subcomité estratégico de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), propone una reconfiguración profunda del DSM para trascender las limitaciones del modelo actual puramente categorial. Históricamente, el DSM ha pasado desde modelos psicodinámicos hacia un enfoque descriptivo y "ateórico" basado en síntomas observables, consolidado a partir del DSM-III. No obstante, el subcomité argumenta que la estructura actual ha sido objeto de críticas por su excesiva compartimentación y la falta de integración de avances científicos contemporáneos. Este subcomité sugiere que, para mantener su relevancia clínica y científica, el DSM debe evolucionar hacia un modelo que reconozca la naturaleza continua de la psicopatología. Una de las propuestas centrales radica en la incorporación sistemática de dimensiones de salud mental. Esto permitiría a los clínicos evaluar no solo la presencia o ausencia de un trastorno, sino también la gravedad y el espectro de los síntomas, alineándose con marcos como los Criterios de Dominio de Investigación (RDoC) y la Jerarquía de la Taxonomía de la Psicopatología (HiTOP). El informe destaca que los trastornos no ocurren de forma aislada, sino que a menudo comparten sustratos biológicos y ambientales comunes, lo que justifica una transición hacia categorías más flexibles e informadas por la biología. Asimismo, el subcomité propone una estructura de evaluación en cuatro pilares fundamentales: factores contextuales (determinantes socioeconómicos y culturales), funcionamiento y calidad de vida, factores del desarrollo a lo largo del ciclo vital y, finalmente, la integración de biomarcadores cuando la evidencia sea suficientemente robusta. Este enfoque busca "recontextualizar" el diagnóstico, evitando que los criterios se apliquen de forma mecánica y despojada del entorno del paciente. En conclusión, el documento establece una hoja de ruta para un "modelo de mejora continua". El futuro del DSM se visualiza no como un catálogo estático de enfermedades, sino como una herramienta dinámica y transdiagnóstica que armoniza la precisión biológica con la sensibilidad clínica y cultural. Esta visión ambiciosa pretende cerrar la brecha entre la investigación neurocientífica y la práctica clínica cotidiana, garantizando que el manual siga siendo el estándar de oro para el tratamiento y la comprensión de la salud mental en el siglo XXI.

La revista The American Journal Psychiatry ha publicado varios artículos sobre el próximo DSM. Los cito a continuación y los publicaremos por separado con un pequeño resumen cada uno. El futuro DSM: Estrategia inicial para el futuro de DSM El futuro DSM: el papel de los biomarcadores candidatos y los factores biológicos El futuro DSM: ¿Son el funcionamiento y la calidad de vida elementos esenciales de un diagnóstico psiquiátrico completo? El futuro DSM: una visión estratégica para incorporar determinantes socioeconómicos, culturales y ambientales y la interseccionalidad El futuro DSM: Estrategia inicial para el futuro de DSM El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) adoptó su forma y formato actuales en 1980, cuando se publicó el DSM-III. Posteriormente y periódicamente, la Junta Directiva de la APA encomendó a un grupo de trabajo la elaboración de una edición actualizada. Así, en 1994 se publicó el DSM-IV y en 2013 se publicó el DSM-5. En 2024, la Junta Directiva estableció el Comité Estratégico del Futuro DSM y le encargó desarrollar una hoja de ruta para la siguiente edición del DSM. El comité ha estado trabajando en la hoja de ruta desde mayo de 2024, y este informe ofrece un resumen del progreso hasta la fecha. Los autores parten de una revisión histórica del DSM desde su reformulación con el DSM‑III, subrayando que, aunque el manual ha aportado un lenguaje diagnóstico común y ha favorecido la fiabilidad clínica y la comunicación científica, también ha sido objeto de críticas persistentes que hoy resultan ineludibles. Entre los cuestionamientos centrales se encuentran su carácter ateórico, la organización categorial de los diagnósticos y la primacía otorgada a la fiabilidad sobre la validez. El comité reconoce que la ausencia de marcos etiológicos explícitos respondió a limitaciones históricas del conocimiento, pero señala que el avance de la investigación biológica, psicológica, social y cultural exige reconsiderar esta postura. Asimismo, se destaca que la clasificación categorial no refleja adecuadamente la naturaleza dimensional de muchos síntomas, la heterogeneidad clínica ni la elevada comorbilidad observada en la práctica psiquiátrica. El texto también aborda la dificultad de integrar biomarcadores y procesos neurobiológicos en el DSM, dado que la mayoría aún no son clínicamente aplicables, y advierte sobre el riesgo de una fragmentación entre psiquiatría y otras disciplinas médicas si los trastornos con bases biológicas claras se excluyen del ámbito psiquiátrico. Junto a estas limitaciones, se reconocen sesgos históricos de carácter cultural, racial y socioeconómico, así como la necesidad de ampliar la noción de “experto” incorporando perspectivas diversas y la experiencia vivida de pacientes. Como orientación estratégica, el comité propone preservar las fortalezas del DSM mientras se avanza hacia un modelo más integrador, dimensional y armonizado con otros sistemas nosológicos, como la CIE‑11, e iniciativas de investigación como RDoC y HiTOP. El objetivo final es desarrollar un DSM científicamente más sólido, clínicamente útil, culturalmente inclusivo y capaz de adaptarse de forma continua al progreso del conocimiento psiquiátrico.

El artículo revisa el cambio progresivo en la comprensión neurobiológica de la esquizofrenia, destacando el papel emergente del sistema colinérgico muscarínico como una alternativa conceptual y terapéutica al tradicional enfoque dopaminérgico. Durante décadas, el tratamiento de la esquizofrenia se ha centrado en fármacos antagonistas del receptor D₂ de dopamina, eficaces para los síntomas positivos, pero limitados en su impacto sobre los síntomas negativos y cognitivos, además de asociados a efectos adversos motores y endocrinos. Este marco ha impulsado la búsqueda de mecanismos no dopaminérgicos con mayor especificidad y mejor tolerabilidad. El artículo describe cómo la activación de los receptores muscarínicos M1 y M4 se ha consolidado como un eje central en esta nueva comprensión. Estos receptores, ampliamente distribuidos en circuitos corticales y subcorticales implicados en cognición, emoción y regulación dopaminérgica, permiten modular la neurotransmisión sin interferir directamente con los sistemas motores. El texto detalla la evolución histórica de este modelo, desde observaciones iniciales de alteraciones colinérgicas en la esquizofrenia hasta la formulación de una hipótesis de circuito en la que la estimulación muscarínica central puede reducir la hiperactividad dopaminérgica estriatal responsable de los síntomas psicóticos. Un punto clave del artículo es el desarrollo y validación clínica de KarXT, una combinación de xanomelina —agonista preferente de los receptores M1 y M4— y trospio, un anticolinérgico periférico diseñado para limitar los efectos adversos colinérgicos sistémicos. Los ensayos clínicos revisados muestran que este abordaje logra reducciones significativas de los síntomas de la esquizofrenia con tamaños del efecto clínicamente relevantes, sin inducir trastornos del movimiento, hiperprolactinemia ni deterioro cognitivo, lo que supone una ruptura conceptual con los antipsicóticos clásicos. El artículo subraya que el mecanismo de acción del sistema muscarínico no solo afecta a los síntomas positivos, sino que potencialmente impacta también en los dominios negativo y cognitivo, tradicionalmente refractarios al tratamiento. Esta amplitud terapéutica refuerza la idea de que la esquizofrenia no puede entenderse únicamente como un trastorno dopaminérgico, sino como una alteración de circuitos neuronales más complejos. Más allá de un nuevo fármaco, el artículo propone un cambio de paradigma que redefine la fisiopatología de la esquizofrenia y abre nuevas vías para una psiquiatría más precisa y menos iatrogénica.

Reflexión sobre los daños no intencionados que puede generar la propia actividad sanitaria , incluso cuando se ajusta a guías, protocolos y buenas prácticas. A partir de una escena clínica cotidiana —una revisión rutinaria que deriva en una cascada de pruebas innecesarias—, el texto ilustra cómo el sobrediagnóstico y el sobretratamiento pueden producir iatrogenia no solo clínica, sino también psicológica y social, en forma de ansiedad, incertidumbre y medicalización de la vida cotidiana. La autora amplía el concepto de iatrogenia más allá del error médico o de los efectos adversos inevitables, entendiéndolo como un fenómeno estructural del sistema sanitario contemporáneo. Protocolos rígidos, incentivos centrados en la actividad, presión diagnóstica y una cultura que asocia “más intervención” con “mejor atención” configuran un entorno propicio para el sobreuso. En este contexto emerge la prevención cuaternaria, entendida como una acción deliberada orientada a proteger a las personas de intervenciones médicas innecesarias cuando el daño potencial supera el beneficio esperado. Lejos de promover una medicina pasiva, la prevención cuaternaria se presenta como una práctica activa y reflexiva, centrada en la persona, la comunicación clínica y la toma de decisiones compartida. Su aplicación implica cuestionar cribados indiscriminados, diagnósticos precoces de bajo valor y tratamientos de beneficio marginal, integrando la incertidumbre como parte inherente del acto clínico. La Atención Primaria aparece como el espacio natural para este enfoque, debido a su continuidad asistencial y a su papel clave en la prevención, aunque también como un ámbito especialmente vulnerable a la iatrogenia preventiva. El artículo revisa estudios cualitativos recientes que muestran cómo los profesionales identifican con claridad las intervenciones innecesarias y las tensiones entre guías clínicas y contexto individual. Asimismo, se analizan barreras estructurales para la implementación real de la prevención cuaternaria, como la sobrecarga asistencial, el escaso tiempo por consulta y los indicadores de calidad centrados en cantidad más que en valor. Especial atención se presta a la iatrogenia farmacológica en personas mayores con multimorbilidad y polifarmacia, donde la deprescripción se perfila como una estrategia clave. Finalmente, el texto subraya que medir la calidad asistencial también por aquello que se decide no hacer exige un cambio cultural profundo. Integrar la prevención cuaternaria en políticas sanitarias, formación y evaluación no debilita la medicina, sino que la refuerza como práctica prudente, ética y verdaderamente centrada en las personas, dejando abierta la pregunta de si el sistema sanitario está preparado para asumir este reto.

En la enfermedad de Alzheimer (EA), la presencia de síntomas psicóticos (como delirios o alucinaciones) confieren un mayor riesgo y rapidez de deterioro cognitivo y un mayor riesgo de morir de forma temprana. Los estudios de neuroimagen y neuropatológicos muestran que estos pacientes tienen más daño cerebral y una mayor acumulación de la proteína tau , especialmente en ciertas zonas del cerebro. Esto sugiere que la presencia de síntomas psicóticos podría indicar un fenotipo más agresivo de EA . Además, investigaciones recientes han visto que cuando aparecen síntomas psicóticos, aumentan en la sangre algunos marcadores de daño cerebral (pTau181 y NfL). Sin embargo, todavía no se sabe si estos cambios son específicos de la psicosis o si reflejan un deterioro general del cerebro. Esclarecer esta asociación es esencial para comprender la relación entre los síntomas neuropsiquiátricos de la EA y sus correlatos neuropatológicos.

Revisión sistemática y metanálisis que i nvestiga las desigualdades en la calidad del tratamiento y seguimiento de la diabetes entre personas con y sin trastorno mental , partiendo de la constatación de que el trastorno mental se asocia con un mayor riesgo de diabetes y a una mayor mortalidad. La revisión incluyó estudios observacionales de cohortes y de casos y controles publicados hasta febrero de 2025, identificados en bases de datos biomédicas y psicológicas de referencia. En total, se analizaron datos de casi 5,5 millones de personas con diabetes, de las cuales aproximadamente un 15 % presentaban algún trastorno mental diagnosticado. Los resultados muestran de manera consistente que la presencia de un trastorno mental se asocia con una menor probabilidad de recibir el seguimiento recomendado de la diabetes, incluyendo pruebas clave como la medición de HbA1c, el cribado de retinopatía, la evaluación de lípidos, el examen de los pies y la monitorización de la función renal. En contraste, se observó una mayor probabilidad de que el tabaquismo estuviera registrado y de recibir tratamiento con insulina, junto con una menor probabilidad de tratamiento con agonistas del receptor GLP‑1. En conjunto, los hallazgos indican que padecer un trastorno mental se vincula con un control subóptimo de la diabetes y con diferencias relevantes en el abordaje terapéutico, lo que subraya la necesidad de intervenir sobre estas disparidades para reducir el exceso de mortalidad asociado a la comorbilidad psiquiátrica.

Estudio retrospectivo de niños y adolescentes (de 3 a 17 años) remitidos para atención psiquiátrica a clínicas de atención ambulatoria, que investiga la coexistencia entre el trastorno del espectro autista (TEA) y el trastorno depresivo mayor (TDM) en poblaciones pediátricas, centrándose en las tasas de prevalencia, las condiciones psiquiátricas comórbidas y su impacto en la presentación clínica y los resultados del tratamiento. Resultados: Los hallazgos revelaron una relación bidireccional y de coocurrencia entre el TEA y el TDM: el 55 % de los pacientes con TEA presentaban TDM, mientras que el 9 % de los pacientes con TDM presentaban TEA. El perfil sintomático de la depresión en jóvenes con TEA concordó con la presentación típica del DSM. La carga de psicopatología fue significativamente mayor en presencia de comorbilidad entre TEA y TDM, y en particular, las tasas de trastornos de ansiedad comórbidos, TOC y psicosis fueron significativamente elevadas. La competencia social y el funcionamiento global fueron peores en presencia de comorbilidad entre TEA y TDM. Conclusiones Se observó una alta prevalencia de comorbilidad con TDM en jóvenes con TEA derivados a psiquiatría, con una presentación clínica de TDM típica del trastorno. Se observó una mayor prevalencia de trastornos de ansiedad y psicosis en presencia de comorbilidad entre TEA y TDM. Estos hallazgos subrayan la necesidad de una evaluación integral e intervenciones personalizadas para niños con TEA y TDM coexistentes, en particular para abordar la ansiedad y garantizar un acceso adecuado a los servicios de salud mental.