Preguntas y respuestas sobre indicaciones y manejo de efectos secundarios de la clozapina

11 de septiembre de 2024

Este artículo se centra en el manejo de los efectos adversos relacionados con la clozapina y en cómo abordar la respuesta insuficiente a los síntomas positivos con este medicamento.

Sobre los efectos adversos se discuten las mejores prácticas para manejar la sedación, la taquicardia, el estreñimiento y la fiebre durante el tratamiento con clozapina.

Hago un resumen del artículo aunque lo mejor es leerlo de forma completa y sin prisa.

Sialorrea.

Es un efecto adverso potencialmente grave debido a su impacto en la adherencia a la medicación y al aumento del riesgo de neumonía. Aunque el uso de antagonistas muscarínicos es una estrategia para tratar este problema, la exposición crónica a anticolinérgicos de acción sistémica aumenta el riesgo de íleo. La clozapina y otros anticolinérgicos tienen efectos aditivos en el riesgo de íleo. La aparición del íleo se produjo en promedio más de 3 años después de la primera prescripción del fármaco causante. Es preferible el uso de anticolinérgicos administrados con absorción sistémica limitada (p. ej., gotas de atropina al 1 %, aerosol de ipratropio al 0,06 %) o inyecciones de toxina botulínica en las glándulas salivales.

Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM)

En general, el riesgo de SNM está relacionado con la potencia del antagonismo del receptor D2 de dopamina, y se observa un mayor riesgo y resultados más graves entre los pacientes tratados con un antisicótico de primera generación (APG). Sin embargo, hay informes de casos que describen SNM con casi todos los antipsicóticos que poseen antagonismo D2, incluidos los agonistas parciales de los antipsicóticos de segunda generación (ASG), como el aripiprazol, y los antagonistas D2 débiles, como la quetiapina y la clozapina.

La disponibilidad de múltiples medicamentos con baja ocupación del receptor D2 y bajo riesgo de efectos adversos relacionados con D2 en ensayos de esquizofrenia (por ejemplo, lumateperona) proporciona alternativas razonables a la clozapina, y la clozapina se reserva para aquellos raros pacientes que no pueden tolerar otros ASG. 

Sedación excesiva a pesar de utilizar dosis bajas de clozapina, los datos sobre las intervenciones farmacológicas no son muy positivos. Vale la pena señalar que el uso de modafinilo no induce exacerbación de los síntomas positivos. Hay datos alentadores sobre el beneficio del metilfenidato de liberación prolongada en series de casos y sin evidencia de exacerbación de los síntomas positivos. El uso de pitolisant puede ser otra opción, aunque no hay estudios. Es un antagonista de la histamina H3, aprobado para el tratamiento de la somnolencia diurna excesiva en adultos con narcolepsia.

Taquicardia asintomática leve con clozapina (90-120 latidos por minuto)

Aunque los pacientes no necesariamente se quejan de taquicardia, la taquicardia no tratada a largo plazo aumenta la mortalidad por todas las causas y está específicamente asociada con un mayor riesgo de múltiples resultados cardíacos adversos, incluida la muerte súbita y la insuficiencia cardíaca. El objetivo del tratamiento es una frecuencia cardíaca en reposo lo más cercana posible a la media adulta de 65 ppm.

El medicamento de elección es el atenolol, un antagonista selectivo del receptor adrenérgico β1 con efectos limitados en el sistema nervioso central (SNC) y sin interacciones farmacológicas significativas. El propanolol, altamente lipofílico, a menudo se evita debido a su penetración en el SNC y el riesgo asociado de sedación.

Estreñimiento.

El estreñimiento es un problema muy frecuente en las persona que toman clozapina y puede estar asociado con resultados graves y potencialmente fatales debido al íleo. Como muchos pacientes con tiempos de tránsito lentos pueden no quejarse, se aconseja que todos los pacientes tratados con clozapina deben recibir profilaxis al inicio del tratamiento comenzando con docusato, luego agregando un agente osmótico (p. ej., polietilenglicol 3350) y luego un laxante estimulante (bisacodilo o sena).

Abordaje de la fiebre durante el tratamiento con clozapina

La fiebre benigna no es infrecuente; el 20% de los pacientes pueden experimentar fiebre durante las primeras semanas de tratamiento.

Pueden producirse casos esporádicos raros de serositis después del uso prolongado de clozapina, pero la mayoría de los casos de miocarditis y nefritis aparecen durante las primeras 6 semanas después del inicio. Se debe realizar rápidamente una evaluación para detectar causas típicas de fiebre, miocarditis (troponina I o T, proteína C reactiva, ECG) y nefritis (creatinina sérica).

Si es necesario suspender la clozapina, se deben administrar anticolinérgicos para mitigar el rebote colinérgico en una proporción de 1 mg de benztropina o 25 mg de difenhidramina por cada 50 mg de clozapina (en no fumadores) o 100 mg de clozapina (en fumadores).

Falta de respuesta a la clozapina

Un consenso de expertos aconseja el uso de un segundo antipsicótico o la intensificación con terapia electroconvulsiva para controlar la respuesta inadecuada de los síntomas positivos en los pacientes tratados con clozapina. Entre las opciones antipsicóticas, hay datos de respaldo para varios medicamentos APG y ASG, incluido el agonista parcial de la dopamina aripiprazol, por lo que el médico debe elegir qué perfil de medicación (por ejemplo, agonista parcial vs. antagonista, APG vs. ASG) parece apropiado.

Se deben evitar los antipsicóticos con propiedades anticolinérgicas (p. ej., quetiapina, olanzapina, clorpromazina) debido al mayor riesgo de íleo.

Gabapentina y deterioro cognitivo

Por Alfredo Calcedo • 20 de febrero de 2026
El artículo, publicado en Psychiatric News, expone una creciente preocupación debido a que cada vez hay más pruebas que vinculan el uso de gabapentina con un mayor riesgo de deterioro cognitivo y demencia . A pesar de que las prescripciones de este fármaco se han duplicado en los últimos años, investigaciones actuales sugieren que su perfil de seguridad neurológica requiere una reevaluación exhaustiva. Se comenta el estudio de la Universidad Case Western Reserve (Cleveland, Ohio, USA) : en pacientes con dolor lumbar crónico que recibieron seis o más prescripciones de gabapentina, se observó un incremento del 29% en el riesgo de demencia y un alarmante 85% en el riesgo de deterioro cognitivo leve, en los 10 años siguientes. El aumento del riesgo no se limitó a la población geriátrica; los adultos de entre 35 y 49 años presentaron más del doble de riesgo de demencia y el triple de riesgo de deterioro cognitivo leve en comparación con aquellos que no consumían el fármaco. En un estudio retrospectivo publicado en Frontiers in Pharmacology en 2022, Oh y sus colegas, hallaron que los usuarios de gabapentina tienen entre 1.5 y 1.9 veces más probabilidades de manifestar declive cognitivo tras solo un año de tratamiento. El mecanismo subyacente propuesto se relaciona con la unión del fármaco a las subunidades de los canales de calcio que regulan la señalización neuronal, lo que podría alterar la sinaptogénesis o la plasticidad cerebral, aunque los procesos exactos aún están bajo investigación. En conclusión, el artículo hace un llamado a la precaución clínica. Ante la evidencia de riesgos elevados tanto en poblaciones jóvenes como mayores, se insta a los profesionales de la salud a sopesar cuidadosamente los beneficios terapéuticos de la gabapentina frente a sus potenciales efectos adversos en la integridad cognitiva de los pacientes.

Con y sin ISRS, "mon amour”

Por Alfredo Calcedo • 20 de febrero de 2026
El artículo explora la posibilidad de que los antidepresivos ISRS reduzcan la intensidad del amor romántico. Para examinar esta hipótesis, los investigadores recurrieron a una amplia base de datos, el Romantic Love Survey 2022, que recoge experiencias de miles de personas enamoradas. A partir de esa fuente, seleccionaron a 810 jóvenes de 33 países, todos ellos en las primeras etapas del enamoramiento y con puntuaciones muy altas en una escala diseñada para medir la pasión amorosa. El estudio buscaba una respuesta sencilla: ¿tomar ISRS afecta al modo en que una persona vive el amor? Para ello, analizó si quienes estaban tomando estos medicamentos diferían de quienes no lo hacían en aspectos como la intensidad del amor, la frecuencia con que pensaban en su pareja, el compromiso emocional o la actividad sexual. También se tuvieron en cuenta variables como el sexo biológico y la presencia de problemas de salud mental. Los resultados no encontraron ninguna relación entre el uso de ISRS y los rasgos fundamentales del amor romántico: La intensidad del enamoramiento, la presencia de pensamientos obsesivos acerca de la persona amada (porcentaje de horas de vigilia), el compromiso y la frecuencia sexual parecían mantenerse igual, independientemente del tratamiento con antidepresivos. Solo dos factores —ser hombre o mujer y el padecimiento de problemas de salud mental— se relacionaron con el uso de ISRS, algo esperable dado su patrón de prescripción clínica. El artículo sitúa estos hallazgos dentro de un debate más amplio sobre la biología del amor. Frente a las teorías que atribuían el enamoramiento a un único sistema basado en la serotonina, los autores subrayan que hoy se sabe que intervienen numerosos mecanismos biológicos. Por eso, que los ISRS no alteren la experiencia de amar resulta coherente con la ciencia actual. Como conclusión práctica, el estudio ofrece un mensaje tranquilizador: tomar ISRS no “apaga” el amor. Esta evidencia puede ayudar a reducir el temor de quienes necesitan tratamiento, pero dudan por miedo a perder la intensidad emocional de sus relaciones.

🎵 ¡Ay mamá Inés ... Todos los días tomamos café¡ 🎵

Por Alfredo Calcedo • 20 de febrero de 2026
La evidencia que vincula el café y el té con la salud cognitiva sigue sin ser concluyente y la mayoría de los estudios no logran diferenciar el café con cafeína del descafeinado. El objetivo de este estudio es investigar las asociaciones del consumo de café y té con el riesgo de demencia y la función cognitiva. Resultados: En este estudio de cohorte prospectivo de 131 821 personas de dos cohortes con un seguimiento de hasta 43 años, se documentaron 11 033 casos de demencia. Un mayor consumo de café con cafeína se asoció significativamente con un menor riesgo de demencia. El consumo de café descafeinado no se asoció significativamente con el riesgo de demencia. Las diferencias asociadas más pronunciadas se observaron con la ingesta de aproximadamente 2 a 3 tazas por día de café con cafeína o 1 a 2 tazas por día de té. Conclusiones y relevancia Un mayor consumo de café y té con cafeína se asoció con un menor riesgo de demencia y una función cognitiva ligeramente mejor, siendo la asociación más pronunciada en niveles de ingesta moderados.