Preguntas y respuestas sobre indicaciones y manejo de efectos secundarios de la clozapina

11 de septiembre de 2024

Este artículo se centra en el manejo de los efectos adversos relacionados con la clozapina y en cómo abordar la respuesta insuficiente a los síntomas positivos con este medicamento.

Sobre los efectos adversos se discuten las mejores prácticas para manejar la sedación, la taquicardia, el estreñimiento y la fiebre durante el tratamiento con clozapina.

Hago un resumen del artículo aunque lo mejor es leerlo de forma completa y sin prisa.

Sialorrea.

Es un efecto adverso potencialmente grave debido a su impacto en la adherencia a la medicación y al aumento del riesgo de neumonía. Aunque el uso de antagonistas muscarínicos es una estrategia para tratar este problema, la exposición crónica a anticolinérgicos de acción sistémica aumenta el riesgo de íleo. La clozapina y otros anticolinérgicos tienen efectos aditivos en el riesgo de íleo. La aparición del íleo se produjo en promedio más de 3 años después de la primera prescripción del fármaco causante. Es preferible el uso de anticolinérgicos administrados con absorción sistémica limitada (p. ej., gotas de atropina al 1 %, aerosol de ipratropio al 0,06 %) o inyecciones de toxina botulínica en las glándulas salivales.

Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM)

En general, el riesgo de SNM está relacionado con la potencia del antagonismo del receptor D2 de dopamina, y se observa un mayor riesgo y resultados más graves entre los pacientes tratados con un antisicótico de primera generación (APG). Sin embargo, hay informes de casos que describen SNM con casi todos los antipsicóticos que poseen antagonismo D2, incluidos los agonistas parciales de los antipsicóticos de segunda generación (ASG), como el aripiprazol, y los antagonistas D2 débiles, como la quetiapina y la clozapina.

La disponibilidad de múltiples medicamentos con baja ocupación del receptor D2 y bajo riesgo de efectos adversos relacionados con D2 en ensayos de esquizofrenia (por ejemplo, lumateperona) proporciona alternativas razonables a la clozapina, y la clozapina se reserva para aquellos raros pacientes que no pueden tolerar otros ASG. 

Sedación excesiva a pesar de utilizar dosis bajas de clozapina, los datos sobre las intervenciones farmacológicas no son muy positivos. Vale la pena señalar que el uso de modafinilo no induce exacerbación de los síntomas positivos. Hay datos alentadores sobre el beneficio del metilfenidato de liberación prolongada en series de casos y sin evidencia de exacerbación de los síntomas positivos. El uso de pitolisant puede ser otra opción, aunque no hay estudios. Es un antagonista de la histamina H3, aprobado para el tratamiento de la somnolencia diurna excesiva en adultos con narcolepsia.

Taquicardia asintomática leve con clozapina (90-120 latidos por minuto)

Aunque los pacientes no necesariamente se quejan de taquicardia, la taquicardia no tratada a largo plazo aumenta la mortalidad por todas las causas y está específicamente asociada con un mayor riesgo de múltiples resultados cardíacos adversos, incluida la muerte súbita y la insuficiencia cardíaca. El objetivo del tratamiento es una frecuencia cardíaca en reposo lo más cercana posible a la media adulta de 65 ppm.

El medicamento de elección es el atenolol, un antagonista selectivo del receptor adrenérgico β1 con efectos limitados en el sistema nervioso central (SNC) y sin interacciones farmacológicas significativas. El propanolol, altamente lipofílico, a menudo se evita debido a su penetración en el SNC y el riesgo asociado de sedación.

Estreñimiento.

El estreñimiento es un problema muy frecuente en las persona que toman clozapina y puede estar asociado con resultados graves y potencialmente fatales debido al íleo. Como muchos pacientes con tiempos de tránsito lentos pueden no quejarse, se aconseja que todos los pacientes tratados con clozapina deben recibir profilaxis al inicio del tratamiento comenzando con docusato, luego agregando un agente osmótico (p. ej., polietilenglicol 3350) y luego un laxante estimulante (bisacodilo o sena).

Abordaje de la fiebre durante el tratamiento con clozapina

La fiebre benigna no es infrecuente; el 20% de los pacientes pueden experimentar fiebre durante las primeras semanas de tratamiento.

Pueden producirse casos esporádicos raros de serositis después del uso prolongado de clozapina, pero la mayoría de los casos de miocarditis y nefritis aparecen durante las primeras 6 semanas después del inicio. Se debe realizar rápidamente una evaluación para detectar causas típicas de fiebre, miocarditis (troponina I o T, proteína C reactiva, ECG) y nefritis (creatinina sérica).

Si es necesario suspender la clozapina, se deben administrar anticolinérgicos para mitigar el rebote colinérgico en una proporción de 1 mg de benztropina o 25 mg de difenhidramina por cada 50 mg de clozapina (en no fumadores) o 100 mg de clozapina (en fumadores).

Falta de respuesta a la clozapina

Un consenso de expertos aconseja el uso de un segundo antipsicótico o la intensificación con terapia electroconvulsiva para controlar la respuesta inadecuada de los síntomas positivos en los pacientes tratados con clozapina. Entre las opciones antipsicóticas, hay datos de respaldo para varios medicamentos APG y ASG, incluido el agonista parcial de la dopamina aripiprazol, por lo que el médico debe elegir qué perfil de medicación (por ejemplo, agonista parcial vs. antagonista, APG vs. ASG) parece apropiado.

Se deben evitar los antipsicóticos con propiedades anticolinérgicas (p. ej., quetiapina, olanzapina, clorpromazina) debido al mayor riesgo de íleo.

Cannabidiol para el tratamiento de los síntomas positivos y negativos en la esquizofrenia

Por Alfredo Calcedo • 22 de mayo de 2026
El cannabidiol (CBD) es un cannabinoide que se encuentra de forma natural en Cannabis sativa y que recientemente se ha estudiado como una nueva opción terapéutica para la esquizofrenia y trastornos relacionados. El CBD es un agonista parcial de los receptores de dopamina D2, lo que puede contribuir a sus efectos antipsicóticos en dosis altas (800–1000 mg/día) combinado con su actividad agonista parcial de los receptores 5HT1A, compartida con los antipsicóticos de tercera generación (aripiprazol, brexpiprazol), que también puede explicar los efectos ansiolíticos, antidepresivos y antipsicóticos del CBD. Esta revisión sistemática y metaanálisis evalúa la eficacia del CBD como terapia complementaria para los síntomas positivos y negativos en los trastornos del espectro de la esquizofrenia. Los resultados mostraron que el CBD produjo una mejoría estadísticamente significativa, aunque pequeña, en los síntomas generales y en los síntomas positivos, como delirios o alucinaciones. También hubo cierta mejoría en los síntomas psicopatológicos generales evaluados por la escala PANSS. Sin embargo, el CBD no mostró beneficios claros sobre los síntomas negativos, como la apatía, el aislamiento social o la falta de motivación. Además, las tasas de abandono del tratamiento fueron similares entre quienes recibieron CBD y quienes tomaron placebo, lo que sugiere una buena tolerancia. El trabajo destaca que el CBD podría actuar sobre sistemas biológicos relacionados con la dopamina y el sistema endocannabinoide, sin producir los efectos psicóticos asociados al THC. Aun así, los autores advierten que el número de estudios todavía es pequeño y que existen limitaciones metodológicas importantes, como diferencias en dosis y duración de los tratamientos. Por ello, consideran que el CBD es una opción prometedora, pero todavía experimental, que necesita investigaciones más amplias y rigurosas antes de recomendarse de forma generalizada en esquizofrenia. (Springer)

Cuando se trata de salvar vidas, lo simple es mejor

Por Alfredo Calcedo • 22 de mayo de 2026
Cuando las personas están en peligro, especialmente en riesgo de suicidio, las soluciones ás simples pueden salvar más vidas. El artículo describe cómo, durante años, los sistemas de ayuda para la prevención del suicidio fueron complejos, difíciles de recordar o de usar en momentos de crisis. En esas circunstancias, cualquier obstáculo —aunque sea pequeño— puede impedir que alguien pida ayuda. El artículo pone de ejemplo cómo la simplificación de una línea telefónica de crisis para prevención del suicidio en un número corto (de 3 cifras) y fácil de recordar (988), acompañado de más recursos y mejor organización, ha permitido que más personas accedieran rápidamente al apoyo que necesitaban. Con el tiempo, se observó una disminución significativa en las muertes por suicidio, especialmente entre jóvenes, lo que sugiere que la accesibilidad inmediata es clave. [ news.harvard.edu ] En salud pública, la eficacia no siempre depende de soluciones complejas o innovaciones sofisticadas, sino de eliminar barreras. Hacer que la ayuda sea visible, directa y fácil puede marcar la diferencia entre actuar o no hacerlo en un momento crítico. En definitiva, el autor concluye que simplificar el acceso a la ayuda no solo mejora los sistemas, sino que literalmente puede significar la vida para muchas personas.

Síntomas neuropsiquiátricos de la COVID-19 prolongada

Por Alfredo Calcedo • 22 de mayo de 2026
El artículo describe cómo, tras superar la infección aguda por COVID‑19, muchas personas continúan un recorrido inesperado marcado por síntomas persistentes que afectan al cerebro y la mente. Este cuadro, conocido como COVID prolongado, puede aparecer semanas después y mantenerse durante meses, incluso en pacientes que tuvieron formas leves de la enfermedad. [merckmanuals.com] A lo largo del tiempo, los pacientes relatan una constelación de síntomas neuropsiquiátricos que suele incluir fatiga intensa, dolor de cabeza, trastornos del sueño, disfunción autonómica y dificultades cognitivas —a menudo descritas como “niebla mental”— con problemas de atención y memoria. A estos se suman con frecuencia ansiedad, depresión y estrés postraumático, que reflejan tanto el impacto biológico del virus como la experiencia vivida durante la enfermedad. [ onlinelibr....wiley.com ] Estas manifestaciones no tienen una única causa. Más bien, parecen surgir de una combinación de factores: inflamación persistente, alteraciones inmunológicas, daño vascular o efectos indirectos de la enfermedad grave y la hospitalización. [ merckmanuals.com ] En este escenario, el artículo subraya la importancia de un enfoque clínico integral. No existe un tratamiento específico, por lo que la atención se centra en aliviar los síntomas, acompañar al paciente y adaptar la rehabilitación a cada caso. Así, el COVID prolongado se presenta como una condición compleja y variable, donde la recuperación no es lineal y exige comprender al paciente más allá de la fase aguda de la enfermedad. Si bien se requiere mayor investigación sobre los mecanismos subyacentes y los posibles tratamientos, los psiquiatras están intrínsecamente capacitados para participar en las evaluaciones de COVID persistente y brindar un tratamiento de apoyo y específico. La evaluación de las comorbilidades psiquiátricas y médicas generales, la colaboración con otras especialidades y disciplinas médicas, y la planificación integral del tratamiento siguen siendo la base del tratamiento de la COVID persistente. Ante la creciente prevalencia de la COVID persistente, es fundamental que los psiquiatras adquieran mayor familiaridad y competencia en la evaluación y el manejo de las secuelas neuropsiquiátricas de la COVID-19. (Am J Psych)