Preguntas y respuestas sobre indicaciones y manejo de efectos secundarios de la clozapina

11 de septiembre de 2024

Este artículo se centra en el manejo de los efectos adversos relacionados con la clozapina y en cómo abordar la respuesta insuficiente a los síntomas positivos con este medicamento.

Sobre los efectos adversos se discuten las mejores prácticas para manejar la sedación, la taquicardia, el estreñimiento y la fiebre durante el tratamiento con clozapina.

Hago un resumen del artículo aunque lo mejor es leerlo de forma completa y sin prisa.

Sialorrea.

Es un efecto adverso potencialmente grave debido a su impacto en la adherencia a la medicación y al aumento del riesgo de neumonía. Aunque el uso de antagonistas muscarínicos es una estrategia para tratar este problema, la exposición crónica a anticolinérgicos de acción sistémica aumenta el riesgo de íleo. La clozapina y otros anticolinérgicos tienen efectos aditivos en el riesgo de íleo. La aparición del íleo se produjo en promedio más de 3 años después de la primera prescripción del fármaco causante. Es preferible el uso de anticolinérgicos administrados con absorción sistémica limitada (p. ej., gotas de atropina al 1 %, aerosol de ipratropio al 0,06 %) o inyecciones de toxina botulínica en las glándulas salivales.

Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM)

En general, el riesgo de SNM está relacionado con la potencia del antagonismo del receptor D2 de dopamina, y se observa un mayor riesgo y resultados más graves entre los pacientes tratados con un antisicótico de primera generación (APG). Sin embargo, hay informes de casos que describen SNM con casi todos los antipsicóticos que poseen antagonismo D2, incluidos los agonistas parciales de los antipsicóticos de segunda generación (ASG), como el aripiprazol, y los antagonistas D2 débiles, como la quetiapina y la clozapina.

La disponibilidad de múltiples medicamentos con baja ocupación del receptor D2 y bajo riesgo de efectos adversos relacionados con D2 en ensayos de esquizofrenia (por ejemplo, lumateperona) proporciona alternativas razonables a la clozapina, y la clozapina se reserva para aquellos raros pacientes que no pueden tolerar otros ASG. 

Sedación excesiva a pesar de utilizar dosis bajas de clozapina, los datos sobre las intervenciones farmacológicas no son muy positivos. Vale la pena señalar que el uso de modafinilo no induce exacerbación de los síntomas positivos. Hay datos alentadores sobre el beneficio del metilfenidato de liberación prolongada en series de casos y sin evidencia de exacerbación de los síntomas positivos. El uso de pitolisant puede ser otra opción, aunque no hay estudios. Es un antagonista de la histamina H3, aprobado para el tratamiento de la somnolencia diurna excesiva en adultos con narcolepsia.

Taquicardia asintomática leve con clozapina (90-120 latidos por minuto)

Aunque los pacientes no necesariamente se quejan de taquicardia, la taquicardia no tratada a largo plazo aumenta la mortalidad por todas las causas y está específicamente asociada con un mayor riesgo de múltiples resultados cardíacos adversos, incluida la muerte súbita y la insuficiencia cardíaca. El objetivo del tratamiento es una frecuencia cardíaca en reposo lo más cercana posible a la media adulta de 65 ppm.

El medicamento de elección es el atenolol, un antagonista selectivo del receptor adrenérgico β1 con efectos limitados en el sistema nervioso central (SNC) y sin interacciones farmacológicas significativas. El propanolol, altamente lipofílico, a menudo se evita debido a su penetración en el SNC y el riesgo asociado de sedación.

Estreñimiento.

El estreñimiento es un problema muy frecuente en las persona que toman clozapina y puede estar asociado con resultados graves y potencialmente fatales debido al íleo. Como muchos pacientes con tiempos de tránsito lentos pueden no quejarse, se aconseja que todos los pacientes tratados con clozapina deben recibir profilaxis al inicio del tratamiento comenzando con docusato, luego agregando un agente osmótico (p. ej., polietilenglicol 3350) y luego un laxante estimulante (bisacodilo o sena).

Abordaje de la fiebre durante el tratamiento con clozapina

La fiebre benigna no es infrecuente; el 20% de los pacientes pueden experimentar fiebre durante las primeras semanas de tratamiento.

Pueden producirse casos esporádicos raros de serositis después del uso prolongado de clozapina, pero la mayoría de los casos de miocarditis y nefritis aparecen durante las primeras 6 semanas después del inicio. Se debe realizar rápidamente una evaluación para detectar causas típicas de fiebre, miocarditis (troponina I o T, proteína C reactiva, ECG) y nefritis (creatinina sérica).

Si es necesario suspender la clozapina, se deben administrar anticolinérgicos para mitigar el rebote colinérgico en una proporción de 1 mg de benztropina o 25 mg de difenhidramina por cada 50 mg de clozapina (en no fumadores) o 100 mg de clozapina (en fumadores).

Falta de respuesta a la clozapina

Un consenso de expertos aconseja el uso de un segundo antipsicótico o la intensificación con terapia electroconvulsiva para controlar la respuesta inadecuada de los síntomas positivos en los pacientes tratados con clozapina. Entre las opciones antipsicóticas, hay datos de respaldo para varios medicamentos APG y ASG, incluido el agonista parcial de la dopamina aripiprazol, por lo que el médico debe elegir qué perfil de medicación (por ejemplo, agonista parcial vs. antagonista, APG vs. ASG) parece apropiado.

Se deben evitar los antipsicóticos con propiedades anticolinérgicas (p. ej., quetiapina, olanzapina, clorpromazina) debido al mayor riesgo de íleo.

Cuidados paliativos y de residencia para personas privadas de libertad

Por Alfredo Calcedo • 6 de julio de 2026
Artículo sobre la atención sanitaria a los pacientes encarcelados . Las personas encarceladas en los EE. UU. tienen una mortalidad por todas las causas, ajustada por edad, un 39 % mayor que las que no están encarceladas (no se dispone de datos absolutos), y el cáncer es la causa de muerte más común (27,5 % frente al 19,8 % de la población general), seguido de las enfermedades cardíacas (26 % frente al 22 % en la población general). El porcentaje de personas encarceladas en prisiones de EE. UU. de 55 años o más aumentó del 3 % en 1991 al 15 % en 2021, principalmente debido a las largas condenas. Para 2020, el 30% de las personas que cumplían condenas a cadena perpetua tenían 55 años o más, con aproximadamente 61.400 adultos mayores condenados a morir mientras estaban encarcelados. En entornos penitenciarios, las personas de 55 años o más experimentan enfermedades relacionadas con la edad, como demencia y enfermedades cardíacas, comparables a las de las personas no encarceladas de 75 años o más. Debido a que la mayoría de los pacientes encarcelados que requieren atención especializada u hospitalización son transferidos a hospitales comunitarios mientras aún están bajo custodia, muchos mueren en hospitales comunitarios bajo supervisión correccional. De 2009 a 2013, el 38,6% de las muertes entre las personas que están encarceladas en California ocurrieron en hospitales comunitarios, con porcentajes que alcanzan el 70% en algunos estados. Los cuidados paliativos son considerados un derecho humano por la Organización Mundial de la Salud y atención estándar por la Sociedad Americana del Cáncer, y los cuidados de hospicio se centran en la paliación sobre la atención curativa en los últimos meses de vida. La atención al final de la vida para la población reclusa que envejece rápidamente en Estados Unidos presenta numerosos desafíos para quienes fallecen en prisión o en hospitales comunitarios, como la desconfianza entre pacientes y profesionales sanitarios, la escasa participación familiar y el control inadecuado del dolor.

Suicidio adolescente tras la prohibición total del aborto a nivel estatal

Por Alfredo Calcedo • 6 de julio de 2026
El suicidio es una de las principales causas de muerte entre los adolescentes estadounidenses, y las políticas restrictivas sobre el aborto pueden influir en el riesgo de suicidio al aumentar la incertidumbre y reducir la percepción de control sobre las trayectorias vitales, especialmente entre las adolescentes que enfrentan barreras desproporcionadas para acceder al aborto. El objetivo de este estudio transversal mediante encuestas fue evaluar si la implementación de prohibiciones totales del aborto se asoció con ideación suicida e intentos de suicidio entre estudiantes femeninas de secundaria. Resultados: En este estudio transversal realizado con estudiantes de secundaria (16 años), se encontró que aquellos estados (USA) que implementaron prohibiciones totales del aborto se asociaron con un aumento de la ideación suicida entre las estudiantes, observándose estimaciones similares, aunque menos precisas, para los intentos de suicidio. Estos hallazgos sugieren que las políticas en estos estados pueden afectar negativamente a la salud mental de las adolescentes y subrayan la necesidad de servicios accesibles de prevención del suicidio y salud mental en los estados afectados.

Europa avala suspender de sueldo a ciertos profesionales por no vacunarse

Por Alfredo Calcedo • 6 de julio de 2026
El Tribunal de Justicia de la Unión Europea ha avalado que un profesional pueda ser suspendido de empleo y sueldo por negarse a cumplir una obligación de vacunación frente al SARS-CoV-2, siempre que la medida no entre dentro del ámbito protegido por la normativa europea contra la discriminación laboral. El fallo parte del caso de un militar italiano, oficial del Ministerio de Defensa, que fue apartado de sus funciones en 2022 tras rechazar la vacunación obligatoria impuesta al personal castrense durante la pandemia. El afectado alegó que la medida era discriminatoria, ya que solo se aplicaba a militares y no al personal civil que trabajaba en el mismo entorno. También sostuvo que su negativa respondía a convicciones personales y que la suspensión salarial le impedía mantener a su familia. Sin embargo, el TJUE rechaza estos argumentos. Considera que la diferencia de trato se basa en la pertenencia a una categoría profesional distinta, no en motivos protegidos como religión, discapacidad, edad u orientación sexual. La corte europea añade que cuestionar la eficacia o los riesgos de la vacunación no equivale necesariamente a una convicción religiosa, filosófica o espiritual. Tampoco acepta que la propuesta de realizar pruebas diagnósticas cada 48 horas obligue a revisar la decisión sanitaria italiana. La resolución no supone una validación general de cualquier suspensión salarial por rechazar una vacuna, sino una respuesta acotada a una obligación impuesta al personal militar italiano en el contexto de la pandemia. La clave del fallo es que el TJUE deja fuera del ámbito de la directiva antidiscriminatoria tanto la diferencia entre militares y civiles como las objeciones basadas en argumentos científicos o de política sanitaria frente a la vacunación.