Preguntas y respuestas sobre indicaciones y manejo de efectos secundarios de la clozapina

11 de septiembre de 2024

Este artículo se centra en el manejo de los efectos adversos relacionados con la clozapina y en cómo abordar la respuesta insuficiente a los síntomas positivos con este medicamento.

Sobre los efectos adversos se discuten las mejores prácticas para manejar la sedación, la taquicardia, el estreñimiento y la fiebre durante el tratamiento con clozapina.

Hago un resumen del artículo aunque lo mejor es leerlo de forma completa y sin prisa.

Sialorrea.

Es un efecto adverso potencialmente grave debido a su impacto en la adherencia a la medicación y al aumento del riesgo de neumonía. Aunque el uso de antagonistas muscarínicos es una estrategia para tratar este problema, la exposición crónica a anticolinérgicos de acción sistémica aumenta el riesgo de íleo. La clozapina y otros anticolinérgicos tienen efectos aditivos en el riesgo de íleo. La aparición del íleo se produjo en promedio más de 3 años después de la primera prescripción del fármaco causante. Es preferible el uso de anticolinérgicos administrados con absorción sistémica limitada (p. ej., gotas de atropina al 1 %, aerosol de ipratropio al 0,06 %) o inyecciones de toxina botulínica en las glándulas salivales.

Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM)

En general, el riesgo de SNM está relacionado con la potencia del antagonismo del receptor D2 de dopamina, y se observa un mayor riesgo y resultados más graves entre los pacientes tratados con un antisicótico de primera generación (APG). Sin embargo, hay informes de casos que describen SNM con casi todos los antipsicóticos que poseen antagonismo D2, incluidos los agonistas parciales de los antipsicóticos de segunda generación (ASG), como el aripiprazol, y los antagonistas D2 débiles, como la quetiapina y la clozapina.

La disponibilidad de múltiples medicamentos con baja ocupación del receptor D2 y bajo riesgo de efectos adversos relacionados con D2 en ensayos de esquizofrenia (por ejemplo, lumateperona) proporciona alternativas razonables a la clozapina, y la clozapina se reserva para aquellos raros pacientes que no pueden tolerar otros ASG. 

Sedación excesiva a pesar de utilizar dosis bajas de clozapina, los datos sobre las intervenciones farmacológicas no son muy positivos. Vale la pena señalar que el uso de modafinilo no induce exacerbación de los síntomas positivos. Hay datos alentadores sobre el beneficio del metilfenidato de liberación prolongada en series de casos y sin evidencia de exacerbación de los síntomas positivos. El uso de pitolisant puede ser otra opción, aunque no hay estudios. Es un antagonista de la histamina H3, aprobado para el tratamiento de la somnolencia diurna excesiva en adultos con narcolepsia.

Taquicardia asintomática leve con clozapina (90-120 latidos por minuto)

Aunque los pacientes no necesariamente se quejan de taquicardia, la taquicardia no tratada a largo plazo aumenta la mortalidad por todas las causas y está específicamente asociada con un mayor riesgo de múltiples resultados cardíacos adversos, incluida la muerte súbita y la insuficiencia cardíaca. El objetivo del tratamiento es una frecuencia cardíaca en reposo lo más cercana posible a la media adulta de 65 ppm.

El medicamento de elección es el atenolol, un antagonista selectivo del receptor adrenérgico β1 con efectos limitados en el sistema nervioso central (SNC) y sin interacciones farmacológicas significativas. El propanolol, altamente lipofílico, a menudo se evita debido a su penetración en el SNC y el riesgo asociado de sedación.

Estreñimiento.

El estreñimiento es un problema muy frecuente en las persona que toman clozapina y puede estar asociado con resultados graves y potencialmente fatales debido al íleo. Como muchos pacientes con tiempos de tránsito lentos pueden no quejarse, se aconseja que todos los pacientes tratados con clozapina deben recibir profilaxis al inicio del tratamiento comenzando con docusato, luego agregando un agente osmótico (p. ej., polietilenglicol 3350) y luego un laxante estimulante (bisacodilo o sena).

Abordaje de la fiebre durante el tratamiento con clozapina

La fiebre benigna no es infrecuente; el 20% de los pacientes pueden experimentar fiebre durante las primeras semanas de tratamiento.

Pueden producirse casos esporádicos raros de serositis después del uso prolongado de clozapina, pero la mayoría de los casos de miocarditis y nefritis aparecen durante las primeras 6 semanas después del inicio. Se debe realizar rápidamente una evaluación para detectar causas típicas de fiebre, miocarditis (troponina I o T, proteína C reactiva, ECG) y nefritis (creatinina sérica).

Si es necesario suspender la clozapina, se deben administrar anticolinérgicos para mitigar el rebote colinérgico en una proporción de 1 mg de benztropina o 25 mg de difenhidramina por cada 50 mg de clozapina (en no fumadores) o 100 mg de clozapina (en fumadores).

Falta de respuesta a la clozapina

Un consenso de expertos aconseja el uso de un segundo antipsicótico o la intensificación con terapia electroconvulsiva para controlar la respuesta inadecuada de los síntomas positivos en los pacientes tratados con clozapina. Entre las opciones antipsicóticas, hay datos de respaldo para varios medicamentos APG y ASG, incluido el agonista parcial de la dopamina aripiprazol, por lo que el médico debe elegir qué perfil de medicación (por ejemplo, agonista parcial vs. antagonista, APG vs. ASG) parece apropiado.

Se deben evitar los antipsicóticos con propiedades anticolinérgicas (p. ej., quetiapina, olanzapina, clorpromazina) debido al mayor riesgo de íleo.

La radiografía del suicidio en Chile: El suicidio causa más muertes que los homicidios y se ha convertido en tema de la campaña por la presidencia

Por Alfredo Calcedo • 15 de diciembre de 2025
En medio de una campaña presidencial marcada por la preocupación por la inseguridad, el presidente Gabriel Boric lanzó una afirmación que sacudió el debate: en Chile mueren más personas por suicidio que por homicidio . Lo que podría parecer un dato técnico se convierte en un llamado urgente a mirar la salud mental como un problema de primer orden. “De una se habla mucho, de la otra se habla poco”, dijo Boric, subrayando la necesidad de abordar el tema con firmeza. Mientras la sensación de inseguridad crece por la presencia de bandas criminales y delitos violentos, las cifras oficiales muestran que los homicidios han disminuido respecto al año anterior. Esto implica que la violencia autoinfligida continúa representando una carga mayor desde la perspectiva de salud pública. En promedio, Chile enfrenta aproximadamente el doble de muertes por suicidio que por homicidio. Desde 2018, el suicidio se mantiene como la principal causa de muerte violenta en Chile. En 2024 se registraron 1.984 suicidios frente a 1.207 homicidios. La tasa de suicidio chilena, de 10,5 por cada 100.000 habitantes, supera el promedio mundial y se ubica entre las más altas de América Latina, aunque por debajo de Uruguay. Este fenómeno, que a inicios del siglo XX era marginal, hoy representa cerca del 2% de las muertes totales. El perfil predominante es masculino: cuatro de cada cinco suicidios son cometidos por hombres, especialmente adultos mayores. Factores como mayor acceso a métodos letales, consumo elevado de alcohol, baja tolerancia a la frustración y escasa búsqueda de ayuda psicológica explican esta brecha. Entre los mayores de 80 años, la tasa alcanza cifras alarmantes: 31,1 por cada 100.000 en hombres, frente a 1,4 en mujeres. Aunque se ha logrado reducir el suicidio juvenil gracias al Programa Nacional de Prevención del Suicidio, persisten riesgos crecientes en hombres adultos y mayores, agravados por aislamiento, soledad y precariedad económica. Las regiones del sur, como Aysén y La Araucanía, presentan tasas consistentemente superiores al promedio nacional. En este contexto, la salud mental ha entrado tímidamente en la agenda electoral. Jeannette Jara, candidata presidencial, ha puesto énfasis en el tema desde su experiencia personal: su primer marido se suicidó poco después de casarse. “Un fallecimiento por suicidio es un duelo casi eterno”, afirma. Su historia humaniza un problema que, pese a su magnitud, sigue siendo menos visible que la violencia delictiva. Chile enfrenta así un desafío silencioso: cómo integrar la salud mental en las políticas públicas y romper el estigma que rodea a quienes más lo necesitan

Consecuencias legales de falsificar un parte médico de baja

Por Alfredo Calcedo • 15 de diciembre de 2025
La falsificación de partes médicos de baja laboral constituye un delito grave tipificado como falsedad en documento oficial , según el Tribunal Supremo. Este criterio se aplica incluso cuando la manipulación se realiza sobre documentos digitales que simulan ser auténticos. El caso analizado ilustra esta situación: un trabajador, diagnosticado inicialmente con gastroenteritis y con baja médica el 6 de junio de 2017, alteró digitalmente ese parte para justificar una ausencia el día siguiente. Posteriormente, envió otro documento falso el 12 de junio, alegando correcciones, sin presentar nunca los originales, solo archivos modificados por correo electrónico. El tribunal debía resolver si la alteración de copias digitales equivalía a falsedad en documento oficial. La jurisprudencia aclara que las fotocopias alteradas suelen considerarse documentos privados, salvo que simulen un documento oficial. En este caso, los partes médicos, aunque transmitidos telemáticamente, son oficiales porque los emite la Seguridad Social. Por ello, la falsificación digital se sanciona con la misma severidad que la física. El Supremo subraya que lo determinante no es el medio técnico, sino la naturaleza y finalidad del documento. Aquí, la simulación buscaba un beneficio económico indebido: el trabajador percibió 31,96 euros por días no justificados. La sentencia concluye que se cometió falsedad en documento oficial, imponiendo seis meses de prisión, multa y penas accesorias, destacando la gravedad del fraude y la necesidad de proteger la autenticidad administrativa. Finalmente, se menciona que desde abril de 2023 ya no es obligatorio entregar los partes médicos a la empresa, aunque sí comunicar la baja para organizar el trabajo, según la reforma laboral y resoluciones recientes. Este caso marca un precedente sobre la validez y protección de documentos oficiales, independientemente de su formato.

La pornografía no es "intrínsecamente dañina", afirma la primera investigación de este tipo en Australia

Por Alfredo Calcedo • 15 de diciembre de 2025
El Parlamento de Nueva Gales del Sur (Australia) ha publicado el primer informe estatal sobre los efectos de la pornografía en la salud mental, emocional y física, desafiando la idea generalizada de que todo contenido pornográfico es dañino. La investigación, impulsada por el Comité Permanente de Asuntos Sociales, reunió voces diversas: investigadores, educadores, padres, organizaciones religiosas, trabajadoras sexuales, colectivos feministas, la industria del entretenimiento para adultos y jóvenes. Esta pluralidad permitió un análisis matizado de una cuestión polémica: ¿cómo afecta la pornografía a los adolescentes? El informe concluye que la pornografía no es “inherentemente perjudicial”, y que su impacto depende del tipo de contenido, el contexto y la persona que lo consume. Reconoce riesgos como la distorsión de la intimidad, la perpetuación de estereotipos de género y la influencia en la percepción del consentimiento, aunque la evidencia sobre estos efectos sigue siendo contradictoria. También señala que el acceso temprano es común: la exposición accidental ocurre en torno a los 11 años y la búsqueda intencionada, a los 13, principalmente mediante internet. Ante la falta de una educación sexual que aborde el tema, muchos jóvenes recurren a la pornografía para informarse, especialmente quienes no se ven representados en los programas escolares, como la juventud LGBTQIA+. Lejos de ser consumidores pasivos, los adolescentes muestran capacidad crítica: cuestionan la falta de consentimiento, la erotización de la juventud y la prevalencia de categorías de pornografía por ejemplo pornografía de "familia reconstituida”. Algunos incluso proponen estándares más éticos en la industria. El informe recomienda más investigación, formación para docentes y apoyo a padres, fomentando conversaciones abiertas y sin juicios. Sugiere que las escuelas superen mensajes simplistas y dialoguen con la comprensión que los jóvenes ya poseen. En definitiva, plantea un enfoque educativo y social que reconozca la complejidad del fenómeno, en lugar de demonizarlo.