Depresión resistente al tratamiento: definición, prevalencia, detección, tratamiento e intervenciones de investigación

La remisión siempre debe ser el objetivo en el tratamiento de pacientes con depresión. El Dr. Nemeroff, experto en la materia, ofrece ideas para maximizar las probabilidades de éxito. Dosificación y potenciación: En caso de respuesta parcial o nula, el primer paso consiste en aumentar la dosis de la monoterapia. Posteriormente, se ha demostrado que añadir terapia cognitivo-conductual a la medicación antidepresiva es una estrategia de potenciación muy eficaz. Añadir un segundo antidepresivo es un excelente tercer paso. Para los pacientes que ya toman venlafaxina, una buena opción es potenciar la dosis con mirtazapina. Considere tratamientos intervencionistas: La estimulación magnética transcraneal (EMT) está aprobada para pacientes cuyo TDM no ha respondido a un ensayo con antidepresivos. Su uso junto con antidepresivos "es un área de gran crecimiento", afirmó Nemeroff. Evite las pruebas costosas: Nemeroff enfatizó que no existen pruebas, genéticas o de otro tipo, que puedan ayudar a orientar a los médicos sobre qué agentes de segunda o tercera línea podrían funcionar mejor para un paciente determinado. Considere el historial del paciente: "Tenga en cuenta... con los pacientes que no responden a otros tratamientos que esta es una población que tiene una prevalencia muy alta de maltrato infantil en sus historias", dijo Nemeroff, "y debido a que estos pacientes tienen cerebros diferentes y probablemente una vulnerabilidad genética diferente, probablemente aún no hemos descubierto el mejor tratamiento". Cuidado con la ketamina: Nemeroff afirmó que se ha demostrado que la ketamina desencadena efectos antidepresivos rápidos que duran aproximadamente una semana. "Sin embargo, también observamos que los síntomas psicóticos... también aumentan con la ketamina", afirmó. "Por eso es una droga de abuso". También mencionó dos estudios realizados por investigadores de la Universidad de Stanford que demuestran que el antagonista opioide naltrexona puede bloquear los efectos de la ketamina. "La única interpretación posible es que la ketamina actúa a través de un mecanismo opiáceo", afirmó Nemeroff. "Y no hace falta que les diga que tenemos un problema con los opiáceos en este país (EEUU)". Esketamina: En combinación con un ISRS o IRSN, está indicada en adultos con trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento, que no han respondido al menos a dos tratamientos diferentes con antidepresivos en el episodio depresivo moderado o grave actual. Nemeroff dijo que aunque la esketamina (Spravato), el s-enantiómero de la ketamina administrado por vía intranasal, está aprobado por la FDA para la depresión resistente al tratamiento, su aprobación fue controvertida porque uno de los ensayos fundamentales mostró una falta de eficacia sobre el placebo, mientras que otro ensayo mostró una "diferencia estadísticamente significativa pero no clínicamente significativa". Nemeroff también llamó la atención sobre un metaanálisis reciente que concluyó que la eficacia de la esketamina como complemento a los antidepresivos es "modesta" y similar a la de los antipsicóticos atípicos.

En este artículo se abordan los riesgos específicos de delirium asociados con los psicofármacos recetados rutinariamente, así como el tratamiento médico urgente del delirium en estos pacientes. anticolinérgicos Recordemos el concepto clásico del delirio como un trastorno de “alta dopamina y baja acetilcolina”. Por lo tanto, cualquier medicamento con actividad anti-ACh puede estar directamente asociado con el delirio. Esto es especialmente común en sobredosis de ATC, clozapina, clorpromazina, paroxetina, hidroxicina o benzotropina, pero también puede presentarse en dosis terapéuticas Litio Debido a los numerosos riesgos, todos los pacientes que reciben litio necesitan una evaluación regular de sus niveles séricos de litio y de su función renal. El riesgo de toxicidad por litio se ve exacerbado por el uso concomitante de inhibidores de la ECA, diuréticos y AINE, así como por la deshidratación. Cualquier afección que predisponga a la nefropatía (p. ej., diabetes mellitus) aumenta el riesgo de toxicidad por litio. El litio puede persistir intracelularmente incluso cuando no es detectable en una evaluación de laboratorio, que solo mide los niveles séricos. Las toxicidades recurrentes por litio son acumulativamente perjudiciales para el riñón. Es muy arriesgado reintroducir el litio tras la recuperación de la toxicidad por litio; generalmente es preferible utilizar un estabilizador del ánimo alternativo. Toxicidad del valproato Si bien suele ser bien tolerado en los trastornos bipolares, presenta una tríada de efectos tóxicos que pueden provocar delirio. Los efectos secundarios incluyen: - Daño hepatocelular (gran aumento de LAE) - Hiperamonemia aislada con función hepática normal - Pancreatitis Cuando el valproato se presenta con delirio, se debe tratar la agitación causada por el episodio de delirio con antipsicóticos, pero no con olanzapina, debido al riesgo de pancreatitis que conlleva. Toxicidad de la carbamazepina Presenta numerosos efectos secundarios que pueden presentarse con delirio, entre ellos: - Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) - Hepatotoxicidad - Anormalidades hematológicas (cualquier línea celular, incluyendo trombocitopenia, anemia aplásica) Síndrome neuroléptico maligno El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es un síndrome causado por una respuesta idiosincrásica a los antipsicóticos con bloqueo dopaminérgico; existen otras causas poco frecuentes. No inicie un nuevo antipsicótico hasta que los niveles diarios de CPK se normalicen durante dos semanas debido al riesgo de recurrencia y utilice un antipsicótico con un grado de bloqueo D2 menor que el utilizado previamente. Al iniciar un nuevo antipsicótico, se necesitan niveles diarios de CPK mientras se ajusta la dosis. El paciente corre el riesgo de recurrencia, incluso con un agente con un bloqueo D2 menor, por lo que se requiere vigilancia continua. Si el litio se asoció con SNM, no reexponga el tratamiento. Síndrome serotoninérgico El tratamiento es similar al del SNM, aunque el SS tiene un mejor pronóstico. Benzodiazepinas (BZP) Un nivel excesivo de BZP se asocia con sedación y provocación de delirio, mientras que un déficit relativo de agonismo de GABA (como en un paciente dependiente de BZP/alcohol) se asocia con síndrome de abstinencia, que a veces incluye delirio. Medicamentos para la demencia Debido al bajo nivel de acetilcolina en todas las demencias (especialmente la demencia por cuerpos de Lewy), todos los síndromes demenciales son estados propensos al delirio Vigilancia, prevención futura y declaración de alergia Tras la recuperación del delirio asociado a la medicación psicotrópica, se deben tomar varias medidas: Etiqueta de “Alergia” para el medicamento implicado El paciente puede correr riesgo de delirio recurrente con otros agentes similares. Umbral bajo para evaluación completa del delirio en futuras presentaciones, ya que estos pacientes son "propensos al delirio". Las presentaciones psiquiátricas agudas posteriores pueden ser delirio recurrente, no necesariamente la otra enfermedad psiquiátrica crónica/recurrente. Colaboración con el psiquiatra ambulatorio/enfermero practicante del paciente Revisión farmacéutica de medicamentos, efectos secundarios Código “delirio debido a x” en los gráficos