La desprescripción médica en psiquiatría
27 de diciembre de 2024
El término “desprescripción”, acuñado inicialmente en medicina geriátrica, describe un proceso de optimización del régimen farmacológico mediante la reducción o suspensión de medicamentos cuyos beneficios ya no superan los riesgos. Las crecientes tasas de polifarmacia, la creciente apreciación de los efectos adversos a largo plazo y el enfoque en la práctica centrada en el paciente presentan indicaciones específicas para la desprescripción en psiquiatría.
Una alianza terapéutica sólida, un momento adecuado y la consideración del significado de la medicación para el paciente deben acompañar los siguientes elementos: revisión de todos los medicamentos, identificación de medicamentos que podrían suspenderse o reducirse, planificación colaborativa del régimen de desprescripción y provisión de revisión y apoyo al paciente y a los cuidadores.
Algunos autores describen 7 pasos para la desprescripción psiquiátrica:
- Elegir el momento adecuado: evitar los momentos de crisis, asegúrese de que el paciente tenga apoyo social para identificar y gestionar rápidamente una recaída y tenga cuidado si el paciente está consumiendo sustancias de forma activa. Cuando una persona ingresa o es dada de alta del hospital, puede ser el momento de hacer una revisión integral de sus medicamentos y considerar si hay cosas que se deben eliminar.
- Compilar una lista de todos los medicamentos del paciente: documentar la dosis, la vía de administración, la duración esperada, la indicación original y los efectos terapéuticos y adversos actuales; estimar las posibles interacciones fármaco-fármaco y la relación riesgo-beneficio futura de la desprescripción.
- Inicie una discusión con el paciente: explore el significado de la enfermedad y el significado de los medicamentos con el paciente; descubra las creencias del paciente sobre el papel, los riesgos y los beneficios de los medicamentos; y explore la idea de controlar la enfermedad sin medicamentos.
- Presentar la desprescripción al paciente: informar al paciente sobre las posibles indicaciones y el proceso de desprescripción, obtener información sobre el historial de desprescripción anterior del paciente y los períodos en los que el paciente no tomó los medicamentos según lo prescrito, solicitar las inquietudes del paciente y obtener su aceptación.
- Identificar qué medicamento(s) sería más apropiado desprescribir: discutir las pautas de tratamiento y la evidencia, evaluar en colaboración los pros y los contras de desprescribir cada medicamento, abordar la polifarmacia injustificable y solicitar las preferencias del paciente.
- Desarrollar un plan: establecer una fecha de inicio y un ritmo de reducción, considerar si está indicado cambiar a otro medicamento, informar al paciente sobre los posibles efectos de suspender el medicamento y acordar un seguimiento, un cronograma de seguimiento y un plan de crisis.
- Vigilar al paciente y adaptar la desprescripción según sea necesario: ajustar la velocidad de reducción, tratar el síndrome de discontinuación o la recaída y, si es necesario, suspender o posponer la desprescripción
El cannabidiol (CBD) es un cannabinoide que se encuentra de forma natural en Cannabis sativa y que recientemente se ha estudiado como una nueva opción terapéutica para la esquizofrenia y trastornos relacionados. El CBD es un agonista parcial de los receptores de dopamina D2, lo que puede contribuir a sus efectos antipsicóticos en dosis altas (800–1000 mg/día) combinado con su actividad agonista parcial de los receptores 5HT1A, compartida con los antipsicóticos de tercera generación (aripiprazol, brexpiprazol), que también puede explicar los efectos ansiolíticos, antidepresivos y antipsicóticos del CBD. Esta revisión sistemática y metaanálisis evalúa la eficacia del CBD como terapia complementaria para los síntomas positivos y negativos en los trastornos del espectro de la esquizofrenia. Los resultados mostraron que el CBD produjo una mejoría estadísticamente significativa, aunque pequeña, en los síntomas generales y en los síntomas positivos, como delirios o alucinaciones. También hubo cierta mejoría en los síntomas psicopatológicos generales evaluados por la escala PANSS. Sin embargo, el CBD no mostró beneficios claros sobre los síntomas negativos, como la apatía, el aislamiento social o la falta de motivación. Además, las tasas de abandono del tratamiento fueron similares entre quienes recibieron CBD y quienes tomaron placebo, lo que sugiere una buena tolerancia. El trabajo destaca que el CBD podría actuar sobre sistemas biológicos relacionados con la dopamina y el sistema endocannabinoide, sin producir los efectos psicóticos asociados al THC. Aun así, los autores advierten que el número de estudios todavía es pequeño y que existen limitaciones metodológicas importantes, como diferencias en dosis y duración de los tratamientos. Por ello, consideran que el CBD es una opción prometedora, pero todavía experimental, que necesita investigaciones más amplias y rigurosas antes de recomendarse de forma generalizada en esquizofrenia. (Springer)
Cuando las personas están en peligro, especialmente en riesgo de suicidio, las soluciones ás simples pueden salvar más vidas. El artículo describe cómo, durante años, los sistemas de ayuda para la prevención del suicidio fueron complejos, difíciles de recordar o de usar en momentos de crisis. En esas circunstancias, cualquier obstáculo —aunque sea pequeño— puede impedir que alguien pida ayuda. El artículo pone de ejemplo cómo la simplificación de una línea telefónica de crisis para prevención del suicidio en un número corto (de 3 cifras) y fácil de recordar (988), acompañado de más recursos y mejor organización, ha permitido que más personas accedieran rápidamente al apoyo que necesitaban. Con el tiempo, se observó una disminución significativa en las muertes por suicidio, especialmente entre jóvenes, lo que sugiere que la accesibilidad inmediata es clave. [ news.harvard.edu ] En salud pública, la eficacia no siempre depende de soluciones complejas o innovaciones sofisticadas, sino de eliminar barreras. Hacer que la ayuda sea visible, directa y fácil puede marcar la diferencia entre actuar o no hacerlo en un momento crítico. En definitiva, el autor concluye que simplificar el acceso a la ayuda no solo mejora los sistemas, sino que literalmente puede significar la vida para muchas personas.
El artículo describe cómo, tras superar la infección aguda por COVID‑19, muchas personas continúan un recorrido inesperado marcado por síntomas persistentes que afectan al cerebro y la mente. Este cuadro, conocido como COVID prolongado, puede aparecer semanas después y mantenerse durante meses, incluso en pacientes que tuvieron formas leves de la enfermedad. [merckmanuals.com] A lo largo del tiempo, los pacientes relatan una constelación de síntomas neuropsiquiátricos que suele incluir fatiga intensa, dolor de cabeza, trastornos del sueño, disfunción autonómica y dificultades cognitivas —a menudo descritas como “niebla mental”— con problemas de atención y memoria. A estos se suman con frecuencia ansiedad, depresión y estrés postraumático, que reflejan tanto el impacto biológico del virus como la experiencia vivida durante la enfermedad. [ onlinelibr....wiley.com ] Estas manifestaciones no tienen una única causa. Más bien, parecen surgir de una combinación de factores: inflamación persistente, alteraciones inmunológicas, daño vascular o efectos indirectos de la enfermedad grave y la hospitalización. [ merckmanuals.com ] En este escenario, el artículo subraya la importancia de un enfoque clínico integral. No existe un tratamiento específico, por lo que la atención se centra en aliviar los síntomas, acompañar al paciente y adaptar la rehabilitación a cada caso. Así, el COVID prolongado se presenta como una condición compleja y variable, donde la recuperación no es lineal y exige comprender al paciente más allá de la fase aguda de la enfermedad. Si bien se requiere mayor investigación sobre los mecanismos subyacentes y los posibles tratamientos, los psiquiatras están intrínsecamente capacitados para participar en las evaluaciones de COVID persistente y brindar un tratamiento de apoyo y específico. La evaluación de las comorbilidades psiquiátricas y médicas generales, la colaboración con otras especialidades y disciplinas médicas, y la planificación integral del tratamiento siguen siendo la base del tratamiento de la COVID persistente. Ante la creciente prevalencia de la COVID persistente, es fundamental que los psiquiatras adquieran mayor familiaridad y competencia en la evaluación y el manejo de las secuelas neuropsiquiátricas de la COVID-19. (Am J Psych)
