El poder dañino de la vergüenza

La noción de daño moral ha adquirido una creciente relevancia en la psiquiatría contemporánea. Inicialmente descrita en veteranos de guerra, el daño moral designa el profundo sentimiento de culpa, vergüenza y desorientación que surge cuando una persona participa, presencia o no logra impedir actos que vulneran valores morales fundamentales. A diferencia del trastorno por estrés postraumático (TEPT), centrado en el miedo, o del burnout, asociado al agotamiento, el daño moral se caracteriza por una vivencia de traición, por otros, por instituciones o por uno mismo. En los últimos años, se ha intensificado el debate sobre su posible reconocimiento como diagnóstico independiente. Publicaciones recientes y la inclusión del daño moral como código Z en el DSM-5-TR reflejan un avance hacia su formalización, subrayando que las injusticias sistémicas y entornos éticamente corrosivos contribuyen directamente a la morbilidad psíquica. La pandemia de COVID-19 y la guerra Israel-Hamás han visibilizado esta problemática: profesionales sanitarios y civiles enfrentan dilemas éticos extremos que exceden las categorías tradicionales de TEPT o depresión. Estudios clínicos en veteranos israelíes revelan correlaciones significativas entre eventos moralmente lesivos, síntomas depresivos y riesgo suicida, sugiriendo la necesidad de intervenciones específicas como el perdón y la reparación moral. Sin embargo, persiste la controversia: ¿debe la psiquiatría medicalizar una respuesta que podría considerarse natural ante atrocidades? Reducir el daño moral a un listado de síntomas podría desviar la atención de los factores estructurales que la generan, como la violencia política o la inequidad en recursos. Lejos de ser solo patología, el daño moral puede convertirse en motor de activismo. La transformación del dolor moral en acción política y defensa de derechos humanos muestra su potencial emancipador. En este contexto, la psiquiatría enfrenta una doble responsabilidad: aliviar el sufrimiento individual y denunciar las condiciones que lo producen. Más que decidir si el daño moral merece un código como diagnóstico, el reto es si la disciplina asumirá su voz moral frente a la injusticia.

La segunda edición de la Guía Práctica para el Tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), publicada por la APA , marca un nuevo capítulo en la comprensión del papel de la farmacoterapia en esta población. Aunque los pacientes con TLP continúan recibiendo medicamentos de múltiples categorías, la evidencia actual indica que estos fármacos no abordan los síntomas nucleares del trastorno y pueden implicar riesgos significativos. Al igual que en la versión de 2001, la psicoterapia se mantiene como el tratamiento principal, pero la nueva guía introduce un énfasis renovado en la precaución farmacológica, la prevención de la polifarmacia y la desprescripción colaborativa. El abordaje tradicional que contrapone psicoterapia y medicación resulta insuficiente. La guía propone integrar ambos enfoques, reconociendo que el prescriptor debe actuar también como psicoterapeuta, aplicando principios derivados de terapias basadas en la evidencia. Esto responde a la complejidad clínica del TLP, caracterizada por impulsividad, inestabilidad afectiva y riesgo suicida intermitente, que no se resuelven mediante un modelo médico convencional. A pesar de la ausencia de fármacos aprobados por la FDA para TLP, la prescripción sigue siendo frecuente, incluso cuando los tratamientos para comorbilidades muestran menor eficacia en pacientes con TLP. Por ello, se recomienda educar al paciente sobre las limitaciones de la medicación, revisar riesgos y beneficios, mantener comunicación interdisciplinaria y realizar conciliaciones periódicas, incluyendo estrategias de desprescripción. La guía también destaca intervenciones complementarias como la Terapia Dialéctica Conductual, el Buen Manejo Psiquiátrico y la Psicoterapia Centrada en la Transferencia, además de la desprescripción colaborativa, que considera las dinámicas transferenciales propias del TLP. En suma, el documento aboga por un tratamiento realista y seguro, donde la integración de psicoterapia y farmacoterapia, bajo un marco teórico sólido, sustituya la práctica reactiva y la polifarmacia habitual, favoreciendo un abordaje más ético y eficaz. Comentado en Psychiatry Online .