Especialidad de Psiquiatría infantil: historia de un proyecto y sus avatares

6 de junio de 2021

Para entender cómo hemos llegado a la situación actual

Para comprender el problema que se ha producido con la propuesta de creación de la especialidad de Psiquiatría infantil que se debate actualmente es preciso analizar los avatares que se han producido en estos últimos siete años. Realizamos un análisis cronológico.


Nuestra historia arranca con el Real Decreto, publicado en 2014, que creaba el sistema de troncalidad de toda la formación MIR. Después de años de negociación y preparación esta norma suponía una radical transformación de los esquemas de formación. La Psiquiatría tenía un tronco propio del que salían dos “ramas” la Psiquiatría infantil y la Psiquiatría. Nada más aprobarse la norma, y publicarse en el BOE, se constituye la Comisión Nacional de la Especialidad de Psiquiatría del Niño y del Adolescente. En esta comisión hay miembros nombrados por varias instituciones, una de ellas es la Organización Médica Colegial, quien designa a un médico no psiquiatra. El resto de los miembros son psiquiatras. La comisión se constituye y no hay protestas del resto de los miembros por esta situación peculiar. 


Sin embargo, esta aventura dura pocos meses. El Tribunal Supremo anula el Real Decreto de Troncalidad por no haberse recogido una memoria de análisis de impacto económico. Había recurrido la Sociedad Española de Inmunología, y después de varias diligencias se estimó que implantar la troncalidad supondría un coste de más de mil millones de Euros. El Tribunal Supremo entendía que el Ministerio no podía imponer este coste a las comunidades autónomas.


Esta anulación (Diciembre de 2016) supuso tener que poner “el reloj a cero”, y empezar de nuevo a gestionar una nueva propuesta. En lo que tiene que ver con la Psiquiatría infantil. Se da un primer paso en Diciembre de 2017 en el que aparece el primer borrador de manejo a nivel interno y de grupos de trabajo, pero que no se hace público. Sale una nueva versión en Enero de 2018 y otra en Mayo del mismo año (Ver en esta noticia todas las versiones).


En Enero 2018 el Ministerio de Sanidad publica un borrador, y abre un periodo de alegaciones. Numerosas sociedades científicas y profesionales a título particular, así como las comunidades autónomas, realizan alegaciones. Algunas sociedades realizan encuestas entre sus socios que se muestran críticos con algunos puntos del borrador, sobre todo con la denominación de “Psiquiatría del adulto”.


Después de que cierre el periodo de alegaciones para el público en general el Consejo Nacional de Especialidades recoge las alegaciones de las diferentes comisiones nacionales de las diferentes especialidades en escrito del 13 de Abril de 2018. Destaca la petición de la Comisión de Pediatría que pide “permitir el acceso a los pediatras con dedicación a la Psiquiatría del niño y del adolescente”. Más adelante justifica su petición:


“Se trata de una especialidad que no existía hasta el momento y, al igual que en las subespecialidades pediátricas, aún no reguladas, hay algunos pediatras que están ejerciendo desde hace años en el ámbito de la Psiquiatría del niño y del adolescente. A diferencia de otras subespecialidades, se trata de casos anecdóticos, por su mayor complejidad, y entendemos de hecho que por este motivo se ha planteado finalmente como una nueva especialidad y no una simple área de capacitación específica. Según nos ha comunicado la Sociedad de Psiquiatría Infantil de la Asociación Española de Pediatría, que creemos que también debería haber sido consultada, estos profesionales son un número muy reducido de probablemente menos de 15-20 personas en todo el Estado. No obstante, en aquellos casos excepcionales, en que estén trabajando de facto en el sistema nacional de salud, y que se demuestre una experiencia sólida, y similar a la exigida a los psiquiatras, debería contemplarse la posibilidad de concederles también el título por la vía extraordinaria”


En la tramitación anterior nunca se había planteado la creación de una vía extraordinaria para los pediatras. Por ello la Comisión de la Especialidad de Psiquiatría no planteó objeciones.


Pocos días después, el 4-5-2018, el Ministerio elabora un nuevo borrador en el que aparece, por primera vez, la vía de acceso extraordinaria a los pediatras. En las dos versiones anteriores no se mencionaba esta vía (ver análisis comparativo). Este hecho sorprende dado que en el programa vigente de formación en pediatría los residentes de pediatría no tienen rotación obligatoria en Psiquiatría infantil.


En Junio 2018 se produce el cambio de Gobierno por la moción de censura, y poco después cambia el equipo directivo del Ministerio, incluyendo la subdirección general que gestiona las profesiones sanitarias, y se ocupa de las especialidades médicas.


En 2019 hay una gran incertidumbre política, y se celebran dos elecciones generales en Abril y Noviembre. Posiblemente, los responsables del Ministerio no consideraron adecuado avanzar en los proyectos de las especialidades médicas. Todo está parado.


En Enero 2020 empiezan a surgir noticias y se filtra un borrador con el proyecto del Ministerio para el Real Decreto relacionado con las especialidades médicas. Este texto tiene un enfoque totalmente nuevo respecto al Real Decreto anterior anulado en el Tribunal Supremo. Esta norma recoge también el procedimiento por el que se crean las nuevas especialidades.


Con el nuevo proyecto de especialidades surge un grave problema para el nacimiento de la Psiquiatría infantil como especialidad reconocida: todos los trámites hechos hasta ahora no servirían para nada, y habría que empezar desde cero otra vez, lo que conllevaría varios años más de espera.


Los colectivos representativos de la Psiquiatría infantil presionan al Ministerio. Hay críticas contra el Ministerio en diversos medios de comunicación sanitaria, se recogen firmas, etc. Los líderes de la Psiquiatría infantil intentan una jugada: conseguir que la especialidad de Psiquiatría infantil salga aprobada con la normativa todavía vigente de creación de especialidades, antes de que se apruebe la nueva normativa global de especialidades. Consiguen convencer al Ministerio. El expediente del proyecto de Real Decreto de creación de la especialidad de Psiquiatría infantil que había permanecido año y medio en un cajón se reactiva. El Ministerio da por buenos los trámites realizados hasta 2018, por lo que no hay que empezar de cero.


En una nota de prensa conjunta de AEPNYA y SEPYPNA, las dos sociedades principales de la Psiquiatría infantil, publicada el 3 de Junio de 2021, se recoge literalmente:


“No solo estamos de acuerdo con el proyecto de RD de fecha 25 de marzo de 2021 sino que hemos formado parte activa del desarrollo de su contenido, consiguiendo un documento de consenso que refleja lo que la mayoría de los psiquiatras que atienden en la actualidad a la infancia y la adolescencia quieren”.

 

La nota está firmada por los presidentes de ambas sociedades.


En otro párrafo de la nota de prensa dicen:


“Junto con las dos sociedades más numerosas de Psiquiatría de España -Sociedad de Psiquiatría Española (SEP) y Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN)- hemos colaborado desde hace años con el Ministerio de Sanidad para conseguir la creación de la especialidad”. 


Por ello, entendemos que representantes de sociedades científicas de la Psiquiatría infantil han participado de manera activa en la redacción del borrador final que ha sido remitido al Consejo de Estado.


El 7 de Abril de 2021 a las 11:40 el expediente de creación de la especialidad de Psiquiatría infantil entra en el Consejo de Estado. Precisamente ese mismo día, 7 de Abril de 2021, y seguramente no es casualidad, el Ministerio abre el trámite de alegaciones para el proyecto de Real Decreto que regula a todas las especialidades. Parece como si el Ministerio hubiera estado esperando a que se resolviera el problema de la Psiquiatría infantil para impulsar el trámite de esta norma que afecta a todas las especialidades.


El Ministerio tenía prisa por impulsar el trámite de todas las especialidades. Si esta norma avanzaba muy rápido se llevaba por delante los años de trabajo para sacar adelante la Psiquiatría infantil. 


El Ministerio tenía, por otro lado, la presión de la Pediatría que llevaba décadas clamando por poder acceder a la especialidad de Psiquiatría infantil. Los responsables políticos del Ministerio vieron entonces una salida: se abre la puerta a los pediatras, sacamos la especialidad de Psiquiatría infantil, y todos contentos. 


Los líderes de la Psiquiatría infantil que se sentaron con el Ministerio de Sanidad a cerrar el texto estaban en una posición complicada: o aceptaban las condiciones del Ministerio (acceso de los pediatras, recorte de competencias a los psiquiatras no infantiles, etc), o tendrían que empezar de cero, tramitando nuevamente la solicitud con la nueva norma, lo que supondría más años de espera. Finalmente aceptaron lo que el Ministerio ofreció. Y esto nos ha llevado a la situación actual.


En esta descripción de los hechos quedan todavía algunos interrogantes ¿Qué papel ha jugado la Comisión Nacional de la Especialidad de Psiquiatría en todo esto?, ¿Conocían los miembros de la Comisión el texto que proponía el Ministerio?.


Reflexión final: reiteramos una vez más nuestro firme apoyo a la creación de la especialidad de Psiquiatría infantil y de la adolescencia. Sin embargo, paradójicamente, la creación de esta norma va a tener una repercusión muy importante en los profesionales que no son psiquiatras infantiles. ¿Merece la pena pagar este precio? Que cada uno saque sus propias conclusiones.

Ayudando a los pacientes con depresión resistente a alcanzar la remisión

Por Alfredo Calcedo • 30 de julio de 2025
La remisión siempre debe ser el objetivo en el tratamiento de pacientes con depresión. El Dr. Nemeroff, experto en la materia, ofrece ideas para maximizar las probabilidades de éxito. Dosificación y potenciación: En caso de respuesta parcial o nula, el primer paso consiste en aumentar la dosis de la monoterapia. Posteriormente, se ha demostrado que añadir terapia cognitivo-conductual a la medicación antidepresiva es una estrategia de potenciación muy eficaz. Añadir un segundo antidepresivo es un excelente tercer paso. Para los pacientes que ya toman venlafaxina, una buena opción es potenciar la dosis con mirtazapina. Considere tratamientos intervencionistas: La estimulación magnética transcraneal (EMT) está aprobada para pacientes cuyo TDM no ha respondido a un ensayo con antidepresivos. Su uso junto con antidepresivos "es un área de gran crecimiento", afirmó Nemeroff. Evite las pruebas costosas: Nemeroff enfatizó que no existen pruebas, genéticas o de otro tipo, que puedan ayudar a orientar a los médicos sobre qué agentes de segunda o tercera línea podrían funcionar mejor para un paciente determinado. Considere el historial del paciente: "Tenga en cuenta... con los pacientes que no responden a otros tratamientos que esta es una población que tiene una prevalencia muy alta de maltrato infantil en sus historias", dijo Nemeroff, "y debido a que estos pacientes tienen cerebros diferentes y probablemente una vulnerabilidad genética diferente, probablemente aún no hemos descubierto el mejor tratamiento". Cuidado con la ketamina: Nemeroff afirmó que se ha demostrado que la ketamina desencadena efectos antidepresivos rápidos que duran aproximadamente una semana. "Sin embargo, también observamos que los síntomas psicóticos... también aumentan con la ketamina", afirmó. "Por eso es una droga de abuso". También mencionó dos estudios realizados por investigadores de la Universidad de Stanford que demuestran que el antagonista opioide naltrexona puede bloquear los efectos de la ketamina. "La única interpretación posible es que la ketamina actúa a través de un mecanismo opiáceo", afirmó Nemeroff. "Y no hace falta que les diga que tenemos un problema con los opiáceos en este país (EEUU)". Esketamina: En combinación con un ISRS o IRSN, está indicada en adultos con trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento, que no han respondido al menos a dos tratamientos diferentes con antidepresivos en el episodio depresivo moderado o grave actual. Nemeroff dijo que aunque la esketamina (Spravato), el s-enantiómero de la ketamina administrado por vía intranasal, está aprobado por la FDA para la depresión resistente al tratamiento, su aprobación fue controvertida porque uno de los ensayos fundamentales mostró una falta de eficacia sobre el placebo, mientras que otro ensayo mostró una "diferencia estadísticamente significativa pero no clínicamente significativa". Nemeroff también llamó la atención sobre un metaanálisis reciente que concluyó que la eficacia de la esketamina como complemento a los antidepresivos es "modesta" y similar a la de los antipsicóticos atípicos.

Manejo del delirium causado por psicotrópicos

Por Alfredo Calcedo • 30 de julio de 2025
En este artículo se abordan los riesgos específicos de delirium asociados con los psicofármacos recetados rutinariamente, así como el tratamiento médico urgente del delirium en estos pacientes. anticolinérgicos Recordemos el concepto clásico del delirio como un trastorno de “alta dopamina y baja acetilcolina”. Por lo tanto, cualquier medicamento con actividad anti-ACh puede estar directamente asociado con el delirio. Esto es especialmente común en sobredosis de ATC, clozapina, clorpromazina, paroxetina, hidroxicina o benzotropina, pero también puede presentarse en dosis terapéuticas Litio Debido a los numerosos riesgos, todos los pacientes que reciben litio necesitan una evaluación regular de sus niveles séricos de litio y de su función renal. El riesgo de toxicidad por litio se ve exacerbado por el uso concomitante de inhibidores de la ECA, diuréticos y AINE, así como por la deshidratación. Cualquier afección que predisponga a la nefropatía (p. ej., diabetes mellitus) aumenta el riesgo de toxicidad por litio. El litio puede persistir intracelularmente incluso cuando no es detectable en una evaluación de laboratorio, que solo mide los niveles séricos. Las toxicidades recurrentes por litio son acumulativamente perjudiciales para el riñón. Es muy arriesgado reintroducir el litio tras la recuperación de la toxicidad por litio; generalmente es preferible utilizar un estabilizador del ánimo alternativo. Toxicidad del valproato Si bien suele ser bien tolerado en los trastornos bipolares, presenta una tríada de efectos tóxicos que pueden provocar delirio. Los efectos secundarios incluyen: - Daño hepatocelular (gran aumento de LAE) - Hiperamonemia aislada con función hepática normal - Pancreatitis Cuando el valproato se presenta con delirio, se debe tratar la agitación causada por el episodio de delirio con antipsicóticos, pero no con olanzapina, debido al riesgo de pancreatitis que conlleva. Toxicidad de la carbamazepina Presenta numerosos efectos secundarios que pueden presentarse con delirio, entre ellos: - Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) - Hepatotoxicidad - Anormalidades hematológicas (cualquier línea celular, incluyendo trombocitopenia, anemia aplásica) Síndrome neuroléptico maligno El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es un síndrome causado por una respuesta idiosincrásica a los antipsicóticos con bloqueo dopaminérgico; existen otras causas poco frecuentes. No inicie un nuevo antipsicótico hasta que los niveles diarios de CPK se normalicen durante dos semanas debido al riesgo de recurrencia y utilice un antipsicótico con un grado de bloqueo D2 menor que el utilizado previamente. Al iniciar un nuevo antipsicótico, se necesitan niveles diarios de CPK mientras se ajusta la dosis. El paciente corre el riesgo de recurrencia, incluso con un agente con un bloqueo D2 menor, por lo que se requiere vigilancia continua. Si el litio se asoció con SNM, no reexponga el tratamiento. Síndrome serotoninérgico El tratamiento es similar al del SNM, aunque el SS tiene un mejor pronóstico. Benzodiazepinas (BZP) Un nivel excesivo de BZP se asocia con sedación y provocación de delirio, mientras que un déficit relativo de agonismo de GABA (como en un paciente dependiente de BZP/alcohol) se asocia con síndrome de abstinencia, que a veces incluye delirio. Medicamentos para la demencia Debido al bajo nivel de acetilcolina en todas las demencias (especialmente la demencia por cuerpos de Lewy), todos los síndromes demenciales son estados propensos al delirio Vigilancia, prevención futura y declaración de alergia Tras la recuperación del delirio asociado a la medicación psicotrópica, se deben tomar varias medidas: Etiqueta de “Alergia” para el medicamento implicado El paciente puede correr riesgo de delirio recurrente con otros agentes similares. Umbral bajo para evaluación completa del delirio en futuras presentaciones, ya que estos pacientes son "propensos al delirio". Las presentaciones psiquiátricas agudas posteriores pueden ser delirio recurrente, no necesariamente la otra enfermedad psiquiátrica crónica/recurrente. Colaboración con el psiquiatra ambulatorio/enfermero practicante del paciente Revisión farmacéutica de medicamentos, efectos secundarios Código “delirio debido a x” en los gráficos

Un tatuaje temporal para detectar droga en la bebida

Por Alfredo Calcedo • 30 de julio de 2025
Un grupo de investigadores ha creado un tatuaje temporal que es capaz de detectar la presencia de una droga que alguien hubiera puesto en una bebida alcohólica, con intención de cometer una agresión sexual. El tatuaje reacciona en apenas un segundo y cambia de color cuando se encuentra con el fármaco -hidroxibutirato (GHB), incluso en bajas concentraciones. En la práctica, quien lleve el tatuaje podría sumergir un dedo en la bebida, y luego tocar con el dedo la pegatina, y así ver el resultado casi de inmediato. La pegatina también es capaz de mostrar el resultado positivo hasta 30 días después de la detección, lo que podría ser importante si se necesita como prueba. Los investigadores afirman que su tecnología de pegatinas es económica y fácil de fabricar, y que podría estar disponible comercialmente muy pronto.