La desregulación del sistema glinfático en pacientes con trastornos del espectro de la psicosis mínimamente expuestos a antipsicóticos:
18 de marzo de 2025
Los mecanismos fisiopatológicos que influyen en los trastornos del espectro de la psicosis son en gran parte desconocidos. El sistema glinfático, vía de eliminación de desechos cerebrales (equivalente del sistema linfático en el SNC), se ha implicado recientemente en su fisiopatología y también se ha demostrado que se ve afectado en diversas enfermedades neurodegenerativas y vasculares. Estudios iniciales que examinaron el sistema glinfático en trastornos del espectro psicosis han reportado alteraciones, pero los hallazgos se han visto confusos por los efectos de la medicación, ya que incluyeron pacientes tratados con antipsicóticos. En este estudio, se utiliza el análisis de imágenes de tensor de difusión a lo largo del espacio perivascular (DTI-ALPS) como técnica para medir la funcionalidad del sistema glinfático en una muestra de pacientes con trastornos del espectro psicosis mínimamente expuestos a antipsicóticos (2 semanas de exposición a antipsicóticos en los últimos 3 meses o a lo largo de la vida) y controles sanos.
Los resultados indican que el sistema glinfático está desregulado en pacientes con trastornos del espectro psicosis, mínimamente expuestos a antipsicóticos. Estos pacientes presentaron un valor del índice DTI-ALPS inferior al de los controles sanos, tanto en ambos hemisferios cerebrales como en el cerebro completo.
Comprender los mecanismos que influyen en el sistema glinfático puede ayudar a comprender la fisiopatología de estos trastornos, ya que la eliminación adecuada de desechos es necesaria para el funcionamiento normal del cerebro.
El artículo, elaborado por el Subcomité de Funcionamiento y Calidad de Vida (FunQoL) del Comité Estratégico para el futuro DSM, propone una transformación en la manera de conceptualizar el diagnóstico psiquiátrico. El texto argumenta que la evaluación del funcionamiento y la calidad de vida (QoL) no debe ser un accesorio, sino un componente esencial para diferenciar la salud, los síntomas subclínicos y la psicopatología. Históricamente, el DSM ha intentado integrar el funcionamiento mediante herramientas como la Escala de Evaluación Global del Funcionamiento (GAF) en el DSM-IV, o el criterio de "significación clínica", que exige malestar o deterioro funcional para validar un diagnóstico. Sin embargo, el DSM-5 eliminó el sistema multiaxial y buscó herramientas más precisas, como el WHODAS 2.0, para armonizar la psiquiatría con el resto de la medicina. A pesar de ello, el artículo señala que persisten ambigüedades sobre si el funcionamiento debe ser un criterio diagnóstico central o un factor contextual transdiagnóstico. El artículo subraya la relación bidireccional entre la enfermedad mental y la capacidad funcional: el deterioro puede ser tanto una consecuencia como un predictor del curso de los síntomas y de la necesidad de cuidados. Asimismo, se destaca la importancia de la percepción subjetiva del bienestar (calidad de vida), la cual ayuda a ubicar la presentación clínica del paciente en un continuo entre la salud y la enfermedad. Para el futuro DSM, el subcomité propone integrar herramientas breves y prácticas que evalúen la calidad de vida en distintos dominios (como salud física, salud psicológica, relaciones sociales y entorno). El objetivo final es cambiar hacia un modelo diagnóstico donde el funcionamiento y la calidad de vida permitan no solo una clasificación más precisa, sino también una mejor planificación de tratamientos centrados en la recuperación integral del individuo, más allá de la mera remisión de síntomas. En conclusión, el artículo aboga por una nosología que reconozca que la salud mental es inseparable de la capacidad del individuo para desenvolverse y sentirse satisfecho en su entorno social y personal. El Subcomité FunQoL deberá determinar cómo se implementará el funcionamiento y la calidad de vida en el futuro DSM , como características diagnósticas fundamentales, como factores transdiagnósticos o ambos.
En el marco de las deliberaciones del Comité Estratégico para el Futuro del DSM de la American Psychiatric Association (APA), el texto reflexiona sobre los retos y promesas de integrar medidas neurobiológicas objetivas en la práctica clínica. Históricamente, el DSM ha dependido de agrupaciones de síntomas para definir trastornos, un enfoque útil para la comunicación entre profesionales pero limitado en su capacidad para reflejar la fisiopatología subyacente. El artículo subraya que, a excepción notable de la enfermedad de Alzheimer, la psiquiatría aún carece de biomarcadores con la sensibilidad y especificidad necesarias para un uso diagnóstico rutinario. No obstante, los autores argumentan que los avances en genética, neuroimagen, marcadores inflamatorios y fenotipado digital han comenzado a revelar patrones biológicos que atraviesan las categorías diagnósticas tradicionales. Un concepto central del documento es la distinción entre un "biomarcador" plenamente validado y un "candidato a biomarcador". El texto señala que muchos hallazgos actuales, aunque prometedores, aún fallan en criterios de validez como la reproducibilidad, la fiabilidad y la utilidad clínica para la toma de decisiones. Para resolver este vacío, el Subcomité de Biomarcadores propone un marco estructurado y dinámico para evaluar la evidencia. Este proceso no busca reemplazar los síntomas clínicos, sino complementarlos, creando un sistema iterativo que integre gradualmente la evidencia biológica en los síndromes existentes. El artículo destaca enfoques como el B-SNIP (Bipolar-Schizophrenia Network for Intermediate Phenotypes), que demuestra cómo la identificación de biotipos neurobiológicamente homogéneos puede ser más útil que las categorías actuales para predecir la respuesta al tratamiento. Al movilizar recursos y armonizar metodologías traslacionales, la APA aspira a evolucionar hacia una clasificación que no solo describa el sufrimiento mental, sino que también identifique sus mecanismos biológicos, permitiendo intervenciones más precisas y personalizadas que mejoren la calidad de vida de los pacientes. En última instancia, el texto concluye que el futuro del DSM reside en cerrar la brecha entre la neurociencia y la clínica.
¿Cuál es la mejor estructura para una futura edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM)? Ese es el tema clave asignado a un nuevo Subcomité de Estructura y Dimensiones que trabaja dentro del Comité Estratégico del Futuro DSM, nombrado por la Junta Directiva de la APA en 2024 El informe, elaborado por el subcomité estratégico de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), propone una reconfiguración profunda del DSM para trascender las limitaciones del modelo actual puramente categorial. Históricamente, el DSM ha pasado desde modelos psicodinámicos hacia un enfoque descriptivo y "ateórico" basado en síntomas observables, consolidado a partir del DSM-III. No obstante, el subcomité argumenta que la estructura actual ha sido objeto de críticas por su excesiva compartimentación y la falta de integración de avances científicos contemporáneos. Este subcomité sugiere que, para mantener su relevancia clínica y científica, el DSM debe evolucionar hacia un modelo que reconozca la naturaleza continua de la psicopatología. Una de las propuestas centrales radica en la incorporación sistemática de dimensiones de salud mental. Esto permitiría a los clínicos evaluar no solo la presencia o ausencia de un trastorno, sino también la gravedad y el espectro de los síntomas, alineándose con marcos como los Criterios de Dominio de Investigación (RDoC) y la Jerarquía de la Taxonomía de la Psicopatología (HiTOP). El informe destaca que los trastornos no ocurren de forma aislada, sino que a menudo comparten sustratos biológicos y ambientales comunes, lo que justifica una transición hacia categorías más flexibles e informadas por la biología. Asimismo, el subcomité propone una estructura de evaluación en cuatro pilares fundamentales: factores contextuales (determinantes socioeconómicos y culturales), funcionamiento y calidad de vida, factores del desarrollo a lo largo del ciclo vital y, finalmente, la integración de biomarcadores cuando la evidencia sea suficientemente robusta. Este enfoque busca "recontextualizar" el diagnóstico, evitando que los criterios se apliquen de forma mecánica y despojada del entorno del paciente. En conclusión, el documento establece una hoja de ruta para un "modelo de mejora continua". El futuro del DSM se visualiza no como un catálogo estático de enfermedades, sino como una herramienta dinámica y transdiagnóstica que armoniza la precisión biológica con la sensibilidad clínica y cultural. Esta visión ambiciosa pretende cerrar la brecha entre la investigación neurocientífica y la práctica clínica cotidiana, garantizando que el manual siga siendo el estándar de oro para el tratamiento y la comprensión de la salud mental en el siglo XXI.
